医院预算绩效管理实践探索

蓝海

摘 要：医改背景下的公立医院需要改变管理方式，预算绩效管理作为公立医院实施精细化管理的重要工具，可以使医院紧紧围绕战略目标，着力提高资源配置效率和使用效益，努力降低运营成本，促进医院健康持续发展。本文通过实例论证预算绩效管理一体化在公立医院推进的重要意义，探讨当前公立医院预算绩效管理存在的误区，提出需要注意的几个要点，以使医院预算绩效管理更加科学、规范，取得实效。

关键词：预算绩效管理;意义及重要性;实施要点

绩效管理是“目标—效果导向”管理，是以绩效目标的设立、实施、评价、反馈为基本环节的管理制度。预算管理是以业务为先导，以财务为协同，将预算管理嵌入营运活动的管理。预算绩效管理是结合预算执行情况，既对资金使用和管理合规性进行评价，又对资金使用的效果和效率进行评价，将预算安排、执行效率和业务效果挂钩，通过约束和激励，强化财务资源和非财务资源科学、合理的配置，确保实现单位战略目标的管理活动。《中共中央国务院关于全面实施预算绩效管理的意见》提出“加快建立全面规范透明、标准科学、约束有力的预算制度，全面实施绩效管理”，新的《预算法》提出“将预算绩效管理贯穿于预算活动全过程”。

一、医院实施预算绩效管理的意义

预算绩效管理实质上是医院面临外部治理对内部管理驱动而创新出的一个管理工具，只有预算没有绩效，预算管理的作用就不能真正实现，坚持以战略导向为核心，以预算管理为主线串连起成本管理、绩效管理、风险管理，可以使预算从编制、执行到考核，有更明确的目标和方向，确保预算全过程可控，确保预算不偏离医院的战略发展轨道，避免陷入为了预算而预算的无效预算之中。2019年，全国启动了三级公立医院绩效考核工作，2020年又启动了“公立医疗机构经济管理年”活动，预算绩效管理一体化正是实现国家对公立医院治理目标的路径之一。现以某三甲公立医院实施预算绩效管理取得的成效来印证其重要性。

某三甲公立医院以放射科作为实施预算绩效管理的试点科室。

（一）预算投资立项需求论证

（1）高端影像设备需求呈现快速增长;

（2）影像设备应用是教学的重要内容，影响医院学术地位;

（3）部分原有设备及相关技术已显落后，功能较为欠缺，设备数量难以满足检查需求，造成部分患者流失;

（4）部分重要功能、阅片终端数量及配置不足，影响诊断质量与报告速度。

（二）预算投资

金额：1.4亿元，购置CT3台，MRI台。

（三）预算绩效目标及指标设定及选择动因

（1）指标：检查人数、部位数。动因：缩短检查预约时间，必须提高工作量;

（2）指标：影像诊断与临床诊断符合率。动因：促进医疗质量提升;

（3）来源于国家三级公立医院绩效定性考核指标。动因：引导医院关注医用设备的维修保养和质量控制，科学配置工程技术人员;

（4）指标：设备维修保养支出占采购成本的比率。动因：体现设备维修保养管理情况;

（5）指标：核心检查项目CT和MRI平均预约时间。动因：反映医疗效率与服务质量;

（6）指标：平均住院日。动因：体现因医技效率提升带来的平均住院日缩短成效。

（四）绩效指标的落实

一是把本部与分院纳入一体化管理，建立垂直管理模式下的绩效分配机制。由本部科主任统一管理本部和分院放射科。两院区医生、技师、护士及工勤人员统一安排工作，合并计算绩效总额，统一分配。以核心检查项目为考核指标核算医疗工作量绩效，同时结合质量控制与成本控制指标。绩效二次分配以工作量为主要分配依据，根据多劳多得，优绩优酬的原则，充分考虑职工入职年限、岗位类别、岗位风险、职称类别、是否担任医疗负责人及是否担任行政管理工作等因素分配至个人。通过业务垂直管理极大拓展了院区医务人员工作能力，缓解本部工作量超负荷的预约时间。

二是加强预算投入成本分析与控制考核。从人力、卫材、资产折旧三个成本分类分别设立成本管控指标，着重控制单位绩效工作量的成本。设置“单位绩效工作量可支配收入”成本控制考核指标，以科室执行每点绩效工作量收入的增长量是否能涵盖每点工作量主要成本的增长来计算成本控制得分。

（五）预算绩效管理成效

（1）工作量大幅提升。CT检查总人次涨幅达到39%，检查部位数量上涨42%，MRI检查总人次涨幅达到28%，检查部位数量上涨43%;

（2）医疗质量持续攀升。诊断阳性率显著提高，且未因设备投资加大及绩效考核加强引致过度检查;

（3）医疗效率逐步向好。因预约等候时间缩短，诊断医疗服务能力提升，平均住院日指标同比缩短0.4天;

（4）科室管理水平优化，设备保养支出比率大幅下降;

（5）社会责任充分彰显。提高了医院诊治疑难及复杂病例的水平。

实例印证，实施预算绩效管理，建立全過程预算绩效管理链条，健全预算绩效管理制度，不仅能化解医院在发展中面临的困境，更能推动医院快速步入现代化管理轨道。

二、公立医院在预算绩效管理环节

预算编制目标确定不合理、预算编制基础选择不恰当，预算执行控制手段不灵活，预算完成评价指标不合理，评价结果反馈不及时，评价结果落实不到位。针对公立医院预算绩效管理环节的主要问题，为此在实施预算绩效管理过程中需要把握以下几点：

（一）预算编制应把是否符合医院战略目标作为基本原则，以战略确定预算目标，按目标编制预算

目标决定效果导向，设置的目标合理与否，直接决定它的效果导向。合理的目标具有正向的效果导向性，可以促进战略目标的设置;错误的目标具有负向的导向性，可以阻碍战略目标的实现。公立医院实施预算管理的目的和目标是科学、合理配置各项财务资源和非财务资源，优化资源配置，提高公共服务的效率和效果，提高公共服务的质量。

一些公立醫院把预算执行率作为预算管理的目标，认为预算执行率越高越好，预算执行率再高，并不能代表预算管理就做得好，也不能代表完成了预算绩效目标。预算管理的绩效效果，关键在于是否促进了单位业务的发展，是否推动实现单位的战略目标。对于公立医院而言，预算管理的目的是提高医疗服务的效果和效率，因此，应当把预算管理和医院战略目标结合起来，从预算管理对战略目标实现促进作用来建立预算绩效管理制度。医院制定战略目标后，再根据战略目标和各自的职能分工，将目标进行分解和细化，形成具体的部门目标或项目目标，在此基础上，按照收支平衡、略有结余的原则，编制预算。

（二）正确选择公立医院全面的编制基础

一些公立医院编制的预算是按照权责发生制的基础编制，即按照政府会计准则制度的财务会计的口径编制收入、费用、资产、负债、净资产，而没有按照收付实现制的基础编制。预算管理的核心在于根据存量资产情况，科学、合理配置财务资源和非财务资源，而按照权责发生制编制的收入和费用，并不全部是公立医院真正能够使用的财务资源，一定期间作为对应债权债务的收入费用并不导致医院的财务资源发生改变，也无法应用于财务资源配置。

只有按照收付实现制为基础编制的预算，才是公立医院可以利用和使用的财务资源，才是公立医院可以在一定程度上加以控制使用的资源。《中共中央国务院关于全面实施预算绩效管理的意见》所内涵的是按照收付实现制为基础编制的预算收入和预算支出，因此，预算绩效管理的有效实施需要正确选择预算编制基础。

（三）合理应用刚性约束和柔性管理，做好预算执行监控

公立医院作为公益二类事业单位，财政拨款资金在其收入来源中所占比例很小，而医教研收入所占比例极高，医教研收入的不确定性远远高于财政拨款资金，这就决定了公立医院预算管理的刚性约束应该低于行政单位和公益一类事业单位。

公立医院预算管理过程中对于专项资金，应当以刚性约束为主，柔性管理为辅;而对于非专项资金，应当是以柔性管理为主，刚性约束为辅。即预算的收入不发生变化的情况下，预算支出一般情况下也不能发生变化;预算的收入发生变化的情况下，应当根据实际实时调整预算支出。从而做到无预算、超预算不得支出。公立医院应当建立预算执行监控机制，定期采集绩效运行信息并汇总分析，对预算执行情况进行跟踪管理和督促检查，及时纠偏，促进预算目标的顺利实现。绩效管理并不局限于事后绩效评价，而是贯穿于预算编制、执行、调整、评价以及结果应用过程。

（四）根据预算目标和目的选择恰当的预算评价指标进行评价，评价结果要及时反馈，反馈结果要应用落实

公立医院应当根据国家有关规定，结合预算目标和目的，建立绩效评价制度，并将预算执行的效率和效果纳入各部门和个人的考核和奖惩范围。绩效评价制度应当明确规定评价对象、评价标准、评价程序以及奖惩原则等。预算年度结束以后，公立医院的预算业务管理工作机构要把绩效评价结果报告给预算管理委员会，并反馈给各部门。绩效评估结果应用是开展预算绩效评价的最终目的，公立医院应当注重绩效评价结果的应用，对评价结果进行原因分析，并严格按照绩效评价制度给予相应的奖惩。

三、结语

绩效融入预算是预算管理实现目标的途经，全面预算管理是绩效理念落实的载体。预算绩效管理的核心，就是要建立“预算编制有目标、预算执行有监控、预算完成有评价、评价结果有反馈、反馈结果有应用”的全过程预算绩效管理机制，实现预算绩效管理与预算编制、执行、监督、评价有机结合。

绩效目标设定应当恰当明确、具体、可衡量，并在一定时期经过努力可以实现;绩效运行监控要及时发现预算支出绩效运行中出现的问题，进行原因分析，采取措施予以解决;预算支出绩效评价是对在决算数据的分析基础上，结合业务工作，对资金的使用效果和效率进行客观公正地评价;最后要充分发挥绩效监督的作用，把监督检查结果落实到奖惩措施，强化监督检查成果运用。

公立医院预算绩效管理作为一个较新的管理工具，需要在实践中不断总结、探索、创新、完善，要充分利用信息化手段，加大宣传、培训力度，使预算绩效管理更好地运用于医院事业的发展。

参考文献：

[1]辜伟鑫.公立医院预算绩效管理实施的困境及创新策略探讨[J].经济研究导刊，2020（22）：96-98.

[2]沈冬梅.试论三级公立医院绩效考核与预算绩效管理的关系[J].西部财会，2020（05）：68-70.

[3]李乐波，马建国.公立医院推行全面预算绩效管理的不足与改进[J].现代医院，2019，19（09）：1293-1295.

[4]孙玉栋，张城彬.我国医疗卫生绩效管理的问题及其对策——基于公立医院的视角[J].财政监督，2018（06）：10-15.