CT增强与MRI特异性对比剂增强在肝癌诊断中的价值比较

吴英宁 黄莉娜 马德智 李保生 吴为民

【摘要】 目的 比較CT增强与MRI特异性对比剂增强对肝癌（HCC）的诊断价值。方法 回顾性分析经手术病理证实的肝癌患者64例，将其CT平扫及增强诊断结果、MRI平扫及特异性对比剂增强诊断结果分别与病理结果对照分析，比较两者对肝癌的诊断效能。结果 64例HCC患者共92个病灶中，病理证实HCC病灶84个，MRI特异性对比剂增强诊断HCC的灵敏度为92.85%，特异度为75.00%，诊断符合率为91.30%，CT增强诊断HCC的灵敏度为80.95%，特异度为62.50%，诊断符合率为79.35%，MRI特异性对比剂增强对HCC的灵敏度和诊断符合率均高于CT增强，差异有统计学意义（P<0.05），92个病灶中，直径≤3 cm者51个，其中确认为小肝癌（sHCC）43个，MRI特异性对比剂增强诊断sHCC的灵敏度为97.67%，特异度为75.00%，诊断符合率为94.12%，CT增强诊断sHCC的灵敏度为72.09%，特异度为50.00%，诊断符合率为66.62%，MRI特异性对比剂增强对sHCC的灵敏度和诊断符合率均高于CT增强，差异有统计学意义（P<0.001）。结论 相比CT增强扫描，MRI特异性对比剂增强可明显提高HCC、sHCC的灵敏度及诊断符合率。

【关键词】 计算机体层摄影;钆塞酸二钠;磁共振成像;肝细胞癌

中图分类号：R735.7;R445   文献标志码：A   DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.10.004

【Abstract】 Objective To compare the diagnostic value of computed tomography （CT） enhancement and magnetic resonance imaging （MRI） specific contrast enhancement in the diagnosis of hepatocellular carcinoma （HCC）. Methods 64 patients with HCC confirmed by operation and pathology were analyzed retrospectively. The results of plain and enhanced CT scan， MRI plain scan and specific contrast enhancement were respectively compared with pathological results， and the diagnostic efficacy of the two methods in the diagnosis of HCC was compared. Results Of the 92 lesions in 64 patients with HCC， 84 were confirmed by pathology. The sensitivity， specificity and diagnostic coincidence rate of MRI specific contrast agent enhancement in the diagnosis of HCC were 92.85%， 75.00% and 91.30%， respectively. The sensitivity， specificity and diagnostic coincidence rate of CT enhancement in the diagnosis of HCC were 80.95%， 62.50% and 79.35%， respectively. The sensitivity and diagnostic coincidence rate of MRI specific contrast enhancement to HCC were higher than those of CT enhancement， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Of the 92 lesions， 51 lesions were less than or equal to 3 cm in diameter， including 43 small hepatocellular carcinoma （sHCC）. The sensitivity and specificity of MRI specific contrast enhancement in the diagnosis of sHCC were 97.67% and 75.00%， respectively， and the diagnostic coincidence rate was 94.12%. The sensitivity and specificity of CT enhancement in the diagnosis of sHCC were 72.09% and 50.00%， respectively， and the diagnostic coincidence rate was 66.62%. The sensitivity and diagnostic coincidence rate of sHCC with MRI specific contrast enhancement were higher than that with CT enhancement， and difference was statistically significant （P < 0.001）. Conclusion Compared with CT enhanced scan， MRI specific contrast agent enhancement can significantly improve the sensitivity and diagnostic coincidence rate of HCC and sHCC.

【Key words】 CT; Gd-EOB-DTPA; MRI; HCC

肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是我国第四常见的恶性肿瘤，其病死率在所有恶性肿瘤中排名第三[1]。由于HCC首发症状不明显，大多数患者确诊时已达诊断的中后期，除了肝移植外，手术切除肿瘤是首选治疗方案，在根治性手术后，HCC经常复发，大多数患者的预后较差，3至5年生存期不理想。近年来，医学影像成像技术不断发展，对于临床工作者来说，熟悉不同成像方法的特点和优势显得尤为重要，根据患者的病理情况选择合适的影像学检查方法，对于提高HCC的早期诊断和患者的生存期具有重要意义。因此，小肝癌（small hepatocellular carcinoma，sHCC）的诊断亦成为近年来的研究热点[2]。sHCC被定义为直径≤3 cm的单发结节，或2个结节直径之和≤3 cm的HCC。临床上诊断HCC最常用的影像学方法是CT和MRI，与CT相比，MRI更为复杂，每个序列都有不同的组织对比机制，每个序列都是不可替代的，MRI平扫可以提供肝脏解剖结构、病变大小及信号特点，MRI特异性对比剂（钆塞酸二钠）增强还可以了解患者生理和代谢功能的信息，提供更有价值的诊断及鉴别诊断信息，但MRI检查时间长，部分患者有检查禁忌，因此，MRI检查常作为CT检查的辅助手段。本研究旨在分析CT增强与MRI特异性对比剂增强对HCC的诊断效能。

1 资料与方法1.1 一般资料 收集我院2017年3月至2020年1月期间经手术病理证实为HCC患者共64例，其中单发病灶40例，2个及2个以上病灶24例，共92个病灶。所有患者具有完整的临床资料，均行CT平扫、三期（包括动脉期、门静脉期、平衡期）增强扫描，MRI平扫、三期增强扫描（同CT）及肝胆特异期扫描，手术时间与CT、MRI检查时间的平均间隔为（2.45±1.43）天。其中，男性48例，女性16例，年龄30～78岁，平均（54.26±8.33）岁。病例排除标准：①不具备完整的CT、MRI图像;②CT、MRI增强效果不满意影响诊断;③患者不配合技术员呼吸指令，MRI腹部伪影较多影响阅片。

1.2 检查方法 CT平扫及增强扫描采用西门子Definite AS 128层螺旋CT或GE256排Revolution螺旋CT扫描仪，管电压120 kV，管电流250 mA，层厚及层间距均为5 mm，扫描范围由膈顶至肝下緣，增强扫描采用高压注射器经右肘静脉团注造影剂碘佛醇60～80 mL，速率3.5 mL/s，团注造影剂后主动脉浓度达到阈值（80 HU）后自动触发动脉期扫描，动脉期结束后20～25 s行门静脉期扫描，120 s行平衡期扫描。MRI扫描采用美国GE 3.0T 750W MRI扫描仪，患者取仰卧位、足先进，采用腹部GEM线圈，扫描序列：冠状位T2WI、横断位T2WI压脂、T1WI LAVA-Flex、DWI。扫描范围由膈顶至肝下缘，增强扫描用双筒高压注射器，将10 mL Gd-EOB-DTPA注射到右肘静脉，注射速度为2 mL/s。注射造影剂后，立刻用20 mL生理盐水以2 mL/s速率冲管。平扫、动态期及肝胆特异期扫描均采用肝脏容积加速采集三维动态增强扫描，动脉期为注射对比剂后18～24 s，门静脉期60～80 s，平衡期120 s;肝胆特异期为注射对比剂后20 min行全肝扫描。具体参数如下：重复时间为4.8 ms，回波时间为1.8 ms，矩阵为288×180，视野为400 mm×340 mm，重建层厚为3.0 mm，层间距为1.5 mm。

1.3 图像分析 由两名10年以上影像诊断工作经验的副主任医师分别对纳入研究的64例患者的CT平扫及增强三期图像进行判读与分析，记录肝内病变的大小、数目，根据病变三期增强扫描强化方式，得出诊断意见，当诊断意见不一致时经协商讨论后统一诊断意见，将统一后的诊断意见用Excel表格记录;5天后由上述两名副主任医师分别对上述64例患者的MRI平扫、三期增强扫描及肝胆特异期图像进行判读与分析，记录肝内病变的大小、数目，根据病变三期增强扫描特点、结合肝胆特异期图像特点进行诊断，得出诊断意见，当诊断意见不一致时经协商讨论后统一诊断意见，将统一后的诊断意见用Excel表格记录;整个观察、分析及诊断过程严格遵循盲法。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，将CT、MRI两组图像诊断结果分别与病理结果进行对比，组间计数资料比较采用χ2检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。

2 结  果2.1 CT增强和MRI特异性对比剂增强诊断HCC的阅片结果及诊断效能 92个病灶中，病理证实HCC病灶84个，CT增强（图1A、B、C、D）和MRI特异性对比剂增强（图2A、B、C、D）诊断HCC的阅片结果见表1;比较CT增强和MRI特异性对比剂增强对HCC的诊断效能见表2，MRI特异性对比剂增强对HCC的灵敏度和符合率均高于CT增强，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 CT增强和MRI特异性对比剂增强诊断sHCC的阅片结果及诊断效能 92个病灶中，直径≤3 cm者51个，其中确诊sHCC 43个;CT增强和MRI特异性对比剂增强诊断sHCC的阅片结果见表3;比较CT增强和MRI特异性对比剂增强对sHCC的诊断效能见表4，MRI特异性对比剂增强对sHCC的灵敏度和符合率均高于CT增强，差异有统计学意义（P<0.001）。

3 讨  论  肝炎后肝硬化、肝硬化结节逐步发展成为HCC，是HCC多步骤癌变的常见类型。HCC的发生、发展过程相对比较复杂，早期诊断对改善患者的预后和生活质量具有重要意义。据文献报道，sHCC的检出率是影响术后临床疗效的重要因素[3～4]。由于检查成本较高，CT与MRI联合应用在临床上尚未得到推广。CT和MRI在临床应用中各有利弊，单一技术的应用可能会导致误诊或诊断错误。对于sHCC的筛查，MRI的诊断准确率高于CT[4]。因此，在实际的临床应用中，应结合患者的病情，合理应用CT和MRI检查，提高sHCC的早期诊断水平。

对于肝硬化高危人群但无明显症状的患者应定期检查，及早发现和有效治疗HCC，对提高HCC患者生存质量及生存率至关重要。实验室检查血清甲胎蛋白（AFP）结合影像学检查（CT或MRI）诊断HCC是临床上常用的手段，由于sHCC的AFP常常为阴性或升高不明显，因而，CT及MRI等影像学检查尤显重要，特别是增强三期扫描。由于大部分HCC主要由肝动脉供血，因此，增强扫描动脉期肿块明显强化呈高密度或高信号，部分肿块见相应的肝动脉血管增粗，部分病变内见迂曲增粗的病理血管，门静脉期肿块迅速洗脱，呈低密度或低信号，根据上述典型特点即可诊断HCC[5～7]，但部分HCC，主要供血动脉是由门静脉供血而非肝动脉供血，或是缺乏血供肿瘤，而sHCC形成过程中，主要是门静脉供血与肝动脉供血之间转变，供血血管发育不完善，CT常规增强扫描对于上述不典型的HCC，诊断难度明显增加。

肝脏特异性对比剂钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA，商品名普美显），普美显MRI增强可以采集动态增强（动脉期、门静脉期及平衡期）图像，提供肝内病灶的血液供应特点，在此基础上延长扫描时间（20 min左右），扫描肝胆特异期，具有正常肝细胞的病变或组织在肝胆特异期可以特异性摄取造影剂而呈高信号，不具有正常肝细胞的肿瘤、肿瘤样病变或其他感染性病变不能摄取而呈低信号，形成鲜明对比，易于诊断及鉴别诊断，从而提高缺乏血供病灶的诊断信心及微小病灶的检出水平[8～9]。HCC一般不具有正常肝细胞，不能摄取造影剂，在肝胆特异期呈低信号，与周围含有正常肝细胞的高信号或具有肝细胞功能的肝硬化结节的等信号形成鲜明对比，使病变更清晰，更容易诊断。据文献报道[10～11]，普美显MRI增强对HCC诊断的敏感性、特异度较CT及Gd-DTPA MRI增强高且更具优势。本组患者中，MRI特异性对比剂增强诊断HCC及sHCC的灵敏度和符合率均高于CT增强。

本组研究发现有3例患者，肝内病灶在动脉期、门静脉期明显强化，平衡期强化程度减退，肝胆特异期呈稍高信号，MRI术前诊断为局灶性结节增生，术后病理证实为HCC，由此可见并非所有的HCC病灶在肝胆特异期均呈低信号，诊断存在一定的假阴性，这与部分文献[12]报告一致，文献指出少数分化较高的HCC肝胆特异期可以摄取部分造影剂呈高信号，可能是高、中分化的HCC仍然具有少部分正常的肝细胞，在肝胆特异期可以摄取普美显而显示出部分高信号，也有学者认为其信号改变的分子机制可能与HCC病灶中细胞膜表面有机阴离子转运多肽（OATP）的表达相关[13]，其具体的信号机制有待进一步深入研究。即使MRI特异性对比剂增强未能100%与病理诊断相符，但相比CT增强，其对HCC及sHCC仍具有较高的诊断效能。

CT扫描虽然具有较高的时间和空间分辨率，但在HCC的筛查中有一定的局限性，对于不典型强化的HCC、sHCC，诊断仍存在一定局限。MRI特异性对比剂增强对HCC的诊断效能优于CT增强，当CT筛查不足以准确判断是否为HCC时，MRI可以提供更为准确的影像学依据。因此，在可承担的医疗费用范围内，MRI特异性对比剂增强可为HCC的检出及准确诊断提供重要依据和筛选方法。

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（收稿日期：2020-02-24 修回日期：2020-04-12）

（编辑：潘明志）