跗骨窦小切口与经典外侧扩大切口治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的疗效对比

俞学子，张龙

（杭州市西溪医院，浙江 杭州 310023）

跟骨骨折是一种较常见的足踝外科损伤，约占跗骨骨折的60%，SandersⅡ、Ⅲ型是其主要骨折类型，目前针对这两型的跟骨骨折多主张手术治疗[1-2]。其中经外侧扩大“L”形切口钢板螺钉内固定术是常规经典术式，但存在切口愈合不良、皮肤坏死等并发症[3-4]。本研究对比分析经跗骨窦小切口微型钢板结合空心钉内固定和经外侧扩大“L”形切口钢板螺钉内固定治疗跟骨骨折的疗效，为选择跟骨骨折的最佳手术方式提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2016年1月-2019年3月本院收治的跟骨骨折患者为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）影像学检查明确诊断为单侧SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折[5]。排除标准：（1）骨折为开放性、病理性和（或）陈旧性；（2）既往有踝部手术史；（3）合并同侧足踝部其他类型骨折、伴有踝部血管、神经、肌腱损伤。采用随机数字表法将64例分为跗骨窦小切口组和经典外侧扩大切口组，每组32例。两组性别、年龄、损伤原因及骨折类型等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，详见表1。本研究经本院医学伦理委员会审批通过，且患者知情同意。

1.2 手术方法 （1）跗骨窦小切口组。术前患肢予弹力绑带均匀包扎石膏固定，抬高位放置，予脱水消肿治疗。腰硬联合麻醉下手术，健侧卧位，患侧近端使用气囊止血带。取跗骨窦切口入路，由外踝尖经跗骨窦、跟骰关节至骰骨近端作4～6cm直形切口，逐层切开皮肤及皮下组织，沿趾短伸肌与腓骨肌腱的交界处切开，紧贴跟骨骨面牵开腓骨肌腱、腓肠神经跟外侧分支，显露跟骨外侧壁、距下关节面，先挤压复位恢复跟骨长度、高度及宽度，纠正跟骨内翻及Bohler角，经跟骨后下方置入1-2枚导针，临时固定跟骨体部，术中C臂机透视确认跟骨长度、高度、宽度及Bohler角恢复后，经导针拧入1-2枚直径6.5mm空心钉固定跟骨体部。最后通过骨膜剥离器撬拨复位，恢复距下关节面及Gissane角后选择1块长度合适的微型锁定钢板置于跟骨外侧壁，拧入螺钉固定载距突骨折块，再次行C臂机透视确定骨折复位、固定满意后，创面冲洗、放置引流，逐层缝合伤口（图1）。（2）经典外侧扩大切口组。术前予脱水消肿治疗，待出现皮肤皱褶征时行腰硬联合麻醉下手术。采用经典外侧扩大“L”形切口，跟骨外侧由下至上贴跟骨剥离旋开皮瓣，完全暴露距下关节，并将破裂外侧皮质骨打开，撬拨复位骨折块纠正跟骨畸形，恢复Bohler角，C型臂X线透视机确认复位满意后选择大小合适的钢板内固定，创面冲洗、放置引流，逐层缝合切口（图2）。术后3-5天两组均常规予预防感染、脱水消肿治疗，并指导患者进行渐进性患肢康复功能锻炼。

表1 两组一般资料比较

1.3 观察指标 （1）手术情况。住院期间观察两组手术时机（受伤后至手术时间），手术时间、术后48小时引流量、住院时间及骨折临床愈合时间；（2）足踝功能。根据美国足踝外科协会（AOFAS）踝-后足评分[6]评价术后12个月时足部功能：总分100分，包括疼痛（40分）、功能（50分）及力线情况（10分）三个方面，总分90-100分为优，75-89为良，50-74分为一般，0-49分为差。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。

1.4 统计学处理 采用SPSS17.0软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，采用 t检验；计数资料以百分率表示，采用χ2检验。

2 结果

2.1 手术情况 除经典外侧扩大切口组中有1例切口部分愈合不良外，其余63例切口均一期愈合。跗骨窦小切口组手术时机、手术时间、术后引流量、住院时间与骨折临床愈合时间均少于经典外侧扩大切口组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组手术情况比较（±s）

表2 两组手术情况比较（±s）

与经典外侧扩大切口组比较*P＜0.05

组别 n手术时机（d）手术时间（min）术后引流量（mL）住院时间（d）骨折临床愈合时间（d）跗骨窦小切口组 32 4.4±1.6*45.1±6.0*25.0±6.5*7.76±2.50*73.8±5.4*经典外侧扩大切口组 32 8.8±2.2 60.3±10.6115.0±10.6 14.82±3.62 91.3±8.4

2.2 足踝功能 术后12个月跗骨窦小切口组AOFAS踝-后足评分优良率为90.6%，高于经典外侧扩大切口组71.9%，差异有统计学意义 （P＜0.05）。详见表 3。

表3 两组AOFAS踝-后足评分优良率比较[n（%）]

3 讨论

跟骨骨折多数为关节内骨折，骨折后易出现距下关节面破坏、跟骨高度及轴线的改变，易遗留创伤性关节炎。目前对于SandersⅡ型以上骨折多主张内固定手术治疗。手术治疗的主要目的是恢复跟骨解剖形态和获得坚强内固定。外侧扩大“L”形切口钢板内固定术是临床上应用最广泛和认可度最高的跟骨骨折治疗术式，该术式优势在于不仅可充分显露、复位骨折及关节面，而且有足够的空间进行钢板螺钉多点的稳定固定。因外侧扩大过程中广泛的软组织被剥离，易发生术后切口愈合不良、皮缘坏死及内固定外露等并发症，本组出现切口部分愈合不良1例。

图1 经跗骨窦切口微型钢板结合空心钉内固定术治疗。1A：术前跟骨侧轴位片，显示左跟骨骨折；1B：术前CT显示跟骨骨折（SandersⅢ型）；1C：术后1周跟骨侧轴位片，显示骨折复位及内固定位置良好；1D：术后12个月跟骨侧轴位片，显示骨折骨性愈合，内固定无松动、断裂。

图2 外侧扩大“L”形切口切开复位钢板内固定治疗。2A：术前跟骨侧轴位片，显示左跟骨骨折；2B：术前CT显示跟骨骨折（SandersⅢ型）；2C：术后1周跟骨侧轴位片，显示骨折复位及内固定位置良好；2D：术后18个月跟骨侧轴位片，显示骨折骨性愈合，内固定无松动、断裂。

微创治疗是近来的临床热点，本研究通过跗骨窦小切口采取微型锁定钢板结合直径6.5mm空心钉固定，无需大面积皮瓣掀开和显露撬拨骨折块，保护骨折块血供，促进愈合，手术时间、术后引流量、骨折临床愈合时间均少于经典外侧扩大切口组。术后12个月随访跗骨窦小切口组AOFAS踝-后足评分优良率也明显高于经典外侧扩大切口组，究其原因，作者认为跗骨窦小切口手术在恢复跟骨术后解剖形态、距下关节解剖复位程度等方面的疗效与传统外侧“L”形切口相似，而较短的骨折愈合时间有利于早期关节功能锻炼，促进关节功能恢复。文献报道跗骨窦切口微创治疗跟骨骨折可避免关节内部及周围血供破坏，缩短足踝关节功能恢复时间[7]。此外，该术式的优势还有：（1）手术时机早。扩大外侧 “L”形切口手术时机通常在受伤后1-2周，要求肿胀明显减退、皮肤皱纹征出现后实施手术，而跗骨窦小切口对软组织肿胀消退程度无特殊要求，一般在伤后3-5天即可进行手术治疗，本组跗骨窦小切口组（4.4±1.6）天，早于经典外侧扩大切口组（8.8±2.2）天。（2）充分暴露距下关节面，对于跟骨解剖形态和距下关节解剖复位程度与传统外侧扩大“L”形切口无明显差异，与文献报道相符[8]。关节面骨折块复位后微型钢板不仅可进行有效固定，而且可减少对腓骨肌腱及腓肠神经的激惹。（3）空心钉固定能有效维持跟骨的长度、高度，纠正跟骨内翻，使跟骨得到更稳定的固定支撑。（4）对于骨质疏松患者，微型锁定钢板结合空心钉固定更牢固，不易出现术后跟骨高度丢失，导致畸形愈合。

尽管咐骨窦小切口具有自身优势，但也存在一定的局限性，如难以充分显露内侧柱骨折块；难以复位与固定内侧移位较大的骨折块；不适用于SandersⅣ型跟骨骨折；因切口偏小，术中如过分不当牵拉易发生腓肠神经的牵拉伤[9]；术者需要有相当的跟骨骨折手术经验积累，学习曲线较长。

综上，经跗骨窦切口微型钢板结合空心钉内固定主要适用于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的治疗，临床疗效较经典外侧扩大切口治疗优点多、疗效好。