个案管理联合学生区病房教学模式在内科护理临床实践教学中的应用

邹小芳，刘翠贞，黄懿炘，邓丽英，刘美兰

（广州医科大学附属第三医院，广东 广州 510150）

2017年《国家教育事业发展“十三五”规划》提出，高校人才培养应提高应用型、技术技能型和复合型人才培养比重，以需求为导向，重点培养学生运用知识系统分析和解决问题的能力[1]。临床实践是培养护理本科生系统分析与解决问题能力的重要途径，其教学质量直接影响护生今后工作中的临床思维与决策意识。以典型个案管理为基础，根据临床存在的问题对患者进行个案责任制管理，可帮助护生培养循证思维能力，使其从患者的角度出发，进一步分析、探究及解决患者问题[2]。而学生区病房是“以学生为主体、教师为主导”，由护生发现问题并解决问题的主动临床实践教学模式，不仅有助于激发护生的评判性思维，还有利于提高其临床实践能力与集体合作能力[3]。本研究以《最佳模拟实践标准：模拟设计》[4]为理论指导，设计出个案管理联合学生区病房教学模式，并应用到内科护理临床实践教学中，取得了良好效果。现介绍如下。

1 对象与方法

1.1 对象

采用方便抽样方法，选取2018年7月至2019年6月在广州医科大学附属第三医院心内科病区进行临床实践的66名2015级四年制护理本科生为研究对象。其中，男生8名，女生58名，均已通过我院为期2周的临床护理基础培训和4周的“一带一”临床实践，且理论考试和操作技能考核均通过。每名护生临床实践时间为6周，使用随机数字表法将护生分为观察组、对照组各33名，两组护生年龄、学历、临床实践时间及培训考核成绩等比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组护生的带教教师均为具有大专及以上学历、5年及以上专科工作经验的护师及以上职称的临床护士，由临床护理教研室统一培训后竞聘上岗。

1.2 方法

（1）对照组采用传统临床实践教学模式，即由病区护士长督导，病区主带教负责，临床护士带教的“一对一”临床实践教学模式。病区主带教对护生进行统一管理与授课，使护生明确本科室的实习目标，并进行目的性、计划性的临床工作。带教教师按照临床实践计划实施教学内容，出科前由病区主带教对护生进行专科理论知识以及实践技能考核。

（2）观察组按个案管理联合学生区病房教学模式进行临床实践。①组建学生区病房。在心内科病区选出12～15名患者组成1个学生区病房，由2名护生和1名带教教师共同负责管理学生区病房所有患者的护理活动。②制定工作规程：学生区病房中，2名护生分别负责初级责任护士与高级责任护士的护理工作。初级责任护士在带教教师指导下负责完成学生区病房患者的各项基础护理工作、病情观察及护理记录，并参与危重症患者的抢救配合；高级责任护士在带教教师指导下按护理程序负责病房内患者的专科护理工作，参与护理查房，组织危重患者的抢救，及时检查、修正初级责任护士的护理记录，并协助带教教师对病房管理工作进行质量监控。临床带教教师负责质控学生区病房的整体情况，保证护理质量；同时，协助学生进行交接班，帮助学生解决护理工作中的问题。③个案管理的实施。在完成学生区病房护理工作的同时，2名护生需在病区主带教与带教教师的指导下，每周筛选具有针对性的个案进行责任制管理。带教教师每日组织护生对个案管理患者进行晨间查房，时间约为10～15分钟，由高级责任护士提出该患者目前存在的重点护理问题，初级责任护士负责回答，最后带教教师进行总结。查房结束后，2名护生需对个案的情况进行归纳总结。病区主带教每周组织护生进行个案管理汇报和讨论，指导护生将个案管理患者的入院评估、临床表现、治疗过程、护理问题分析、实施措施、并发症预防与处理等管理内容制作成PPT并上传至我院的“512京颐”学习平台，使护生实习真正达到理论与实践相结合的目的。

1.3 评价方法

出科前，对两组护生进行专科理论考试和实践技能考核，并调查护生的临床思维能力、护理临床决策意识现状，采用自设问卷调查护生对自身护理综合技能及临床实践教学模式的满意度。

（1）临床思维能力评定参考宋俊岩[5]编制的临床思维评价指标体系自行优化设计问卷，包括批判性思维能力（3个条目）、系统性思维能力（7个条目）和循证思维能力（5个条目）3个维度，共15个条目。每个条目由“非常差”至“非常好”分别赋值1～10分，总分15～150分。得分越高，说明护生的临床思维能力越强。

（2）护理临床决策意识采用护理临床决策量表（Clinical Decision-Making in Nursing Scale，CDMNS）进行测评。该量表由Jenkins[6]编制，国内学者何敏毅[7]于2008年将其翻译成中文版，其内容效度为 0.90，Cronbach′s α 系数为 0.83。CDMNS包含寻找解决问题的方法、确定解决问题的目标、反复评价实施的效果、再次搜索相关信息4个维度，共40个条目。其中18个为反向条目，22个为正向条目。采用Likert 5级评分法，将“从不、很少、有时、经常、总是”分别赋值，总分40～200分。得分越高，表示护生的护理临床决策意识越强。

（3）考试成绩：出科前对护生的专科理论知识与实践技能进行考核。①专科理论考试：包括选择题（60分）和病例分析题（40分），满分100分。②实践技能考核：以案例形式进行考核，满分100分，包括评估患者并书写护理记录（30分）、基础护理操作技术（30分）、专科护理操作技术（30分）。病区主带教从操作前评估、操作步骤、人文关怀、健康指导、回答问题5个方面进行综合评分。

（4）教学满意度评定：自行设计问卷，调查护生对自身护理综合技能与临床实践教学模式的满意度，共分为满意（2分）、一般（1分）、不满意（0分）3个等级。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，定性资料采用频数、百分率表示，计量资料采用t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组护生临床思维能力比较（见表1）

表1 两组护生临床思维能力得分比较（±s，分）

表1 两组护生临床思维能力得分比较（±s，分）

n对照组观察组33 33 t值 P值组别 批判性思维能力14.58±2.47 19.01±3.56 2.768 0.008系统性思维能力35.74±4.51 43.32±8.38 3.694 0.001循证思维能力25.46±6.13 30.18±4.81 2.418 0.031

2.2 护生护理临床决策意识情况（见表2）

表2 两组护生护理临床决策量表各维度得分比较（n=66）

2.3 两组护生出科考试成绩与教学满意度比较（见表3）

表3 两组护生出科考试成绩与教学满意度得分比较（±s，分）

表3 两组护生出科考试成绩与教学满意度得分比较（±s，分）

注：*为两组比较P<0.05

n 专科理论考试90.38±4.60 94.35±3.20组别 护理综合技能满意度1.32±0.32 1.92±0.42*实践技能考核对照组观察组33 33 89.55±4.45 92.13±4.20临床实践教学模式满意度1.30±0.24 1.89±0.38*

3 讨论

3.1 个案管理联合学生区病房教学模式能有效提高护生的临床思维能力

传统的临床实践教学模式是以带教教师为中心、传授理论知识为基础，容易忽视对护生批判性思维、循证思维以及主动学习能力的培养。临床思维能力作为护理教育培养的基本内容，其水平高低对护生今后临床工作的综合能力至关重要[8]。本研究结果显示，观察组护生的临床思维能力各维度得分均显著高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），说明个案管理联合学生区病房教学模式可有效提高护生的批判性思维、循证思维以及系统性思维能力。在学生区病房中，患者的所有护理工作由护生自行安排，带教教师只起引导、帮助与质控作用，促使护生积极发挥自身的循证思维能力，把在校学习掌握的理论知识和实践技能灵活地运用在临床实践中。但与带教教师相比，学生区病房护生的临床经验仍不足，缺乏病情观察、护理患者等经验，因此，本研究联合采用个案管理教学方法，激发护生运用批判性思维进行独立思考，并将所学知识综合、内化，以针对性地解决临床问题。

3.2 个案管理联合学生区病房教学模式有利于调动护生临床实践积极性，提高学习成绩

个案管理联合学生区病房教学模式要求护生从以往“要我学”转变为“我要学”，在带教教师“放手不放眼”的前提下，以“以患者为中心”整体护理为理念，以护理程序为方法，全身心投入管辖病房内患者的所有生活护理、临床治疗及护理操作中，最终为患者解决实际问题[3]。本研究结果显示，观察组护生专科理论考试与实践技能考核成绩均高于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。将个案管理联合学生区病房教学模式融入临床实践中，最大限度给予护生独立操作、独立管理的权力，一方面可促使护生在懂得如何完成临床工作的同时，学会主动获取知识并运用知识；另一方面可帮助护生掌握基本职业技能，不断累积职业经验，从而有效激发护生的学习兴趣与工作积极性，成为具备专业能力、实践能力及社会适应能力的综合型护理专业人才。

3.3 个案管理联合学生区病房教学模式有助于提升护生的护理综合技能，提高教学满意度

个案管理教学联合学生区病房教学模式与传统的临床实践教学模式相比，更加注重培养护生的自主学习能力与集体合作精神，通过护生与患者间相互沟通、协调与共同参与，实施连续、全面的优质护理服务，以满足患者的健康需要，不断提高护理服务质量[9-10]。本研究结果显示，观察组护生对自身护理综合技能与临床实践教学模式的满意度明显优于对照组（P<0.05）。在学生区病房临床实践中，学生需在带教教师的指导下，独立完成病房里患者所有的护理工作，时刻应对患者出现的各种临床问题，因此，护生要不断提升自身的动手能力，学会分配任务与相互合作，并且经过独立思考，融会贯通地掌握和应用知识。与此同时，通过个案管理，要求护生从入院评估、资料收集、病情观察、护理措施实施等方面对患者进行针对性跟踪、管理与服务，可加深护生对疾病的认识；并且针对个案管理患者进行每日晨间查房与每周讨论汇报，可使护生的思维能力得到锻炼，调动了护生学习的主动性和积极性，进一步提升护生的护理综合技能与教学满意度。

4 小结

个案管理联合学生区病房教学模式能有效缩短教学与临床之间的距离，提升护生的临床思维能力，激发临床实践积极性，促进理论知识与实践技能以及教学满意度的提高，值得在临床实践教学中推广使用。