老年肺栓塞的高危因素及临床诊治进展

冯富强

（博白县人民医院呼吸内科，广西 玉林 537600）

1 前 言

肺栓塞（Pulmonary embolism，PE）是体循环的各种栓子脱落所引起的肺部疾病，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、肿瘤栓塞等多种，其中尤以肺血栓栓塞最为常见[1]。肺血栓栓栓塞是常见的致死性心血管疾病之一，死亡率甚至超过心肌梗死死亡率，该病近年来也得到了临床的重视与研究。老年群体作为肺血栓栓塞的高发群体，常合并冠心病、COPD等慢性疾病，且由于该病缺乏特异性表现，容易造成误诊、漏诊，而导致病死率增高[2]。因此深入了解老年肺栓塞的高危因素，提高该病的早期诊断率并予以科学规范的治疗，是临床的关注重点。

2 老年肺栓塞的症状表现

肺栓塞是指不同性质的栓子对肺动脉或其分支造成堵塞，从而引起肺循环障碍的病理生理综合征。较中青年人群，老年人群肺栓塞的发生率更高。老年肺栓塞临床症状缺乏特异性，其症状表现主要取决于栓子数量、大小、栓塞部位、发生速度、合并疾病等。最常见的症状表现为呼吸困难、胸痛、晕厥等，也有一些患者完全无症状，或是诊断其他疾病时意外发现。

许鹏[3]通过对66例老年肺栓塞患者临床表现的分析发现，患者主要表现为不明原因的呼吸困难、心绞痛样胸痛、心悸、焦虑不安、咳嗽、咳血等，但患者的临床症状表现并不具典型性，认为要结合多项检查综合诊断。在裘宇芳[4]的研究中，发现肺栓塞患者的首发症状主要为胸闷、气促、咳嗽、晕厥、下肢胀痛、胸痛等，235例肺栓塞患者的死亡率为3.40%（8/235），提示该病有较高死亡率。徐琪[5]等人关于老年肺栓塞早期诊断延误的影响因素研究中，发现老年肺栓塞患者的首发症状主要为胸闷气喘、咳嗽、发热、晕厥、下肢水肿等，且老年患者的诊断延误率高达47.70%（62/130），可见该病由于首发症状不典型，合并基础疾病多，容易造成诊断延误。

3 老年肺栓塞的高危因素

老年肺栓塞患者若未得到及时的诊治，导致栓塞面积逐渐增大，死亡风险非常高，因此，了解老年肺栓塞发生发展的相关危险因素，并于早期提高警惕加强监测，是提升诊治效果的重点。

3.1 年龄因素

年龄增大是老年肺栓塞患者的独立危险因素，具体原因尚不明确。目前临床普遍认为，可能是老年人随着年龄逐渐增长，活动量减少，肌张力及血管内皮细胞功能减弱，且又合并多种慢性疾病，就容易发生肺栓塞[6-7]。王晓慧[8]等人对重庆地区肺栓塞患者临床的回顾性调查发现，非老年组肺栓塞的确诊断高于老年组，死亡率低于老年组，肺栓塞确诊率的独立因素为年龄，提示不仅老年人的肺栓塞发病率更高，且受到症状不明显、合并基础疾病多等因素影响，早期确诊也较为困难。

3.2 合并基础疾病

老年患者合并充血性心力衰竭、糖尿病、肺部疾病、高血压、冠心病、急性心肌梗死、深静脉血栓、下肢水肿等基础疾病，易导致肺栓塞的发生。老年人患有心肺基础疾病，会出现血流减缓、乏氧致血液高凝、感染致血管内皮损伤、血液黏稠度增加、静脉回流障碍、D-二聚体及纤维蛋白原等凝血因子水平升高等，均易诱发血栓，最终导致肺栓塞的发生[9-10]。或是深静脉血栓、下肢水肿等引起的肿胀、疼痛、皮肤色素沉着，易导致血栓脱落进入肺动脉而发生栓塞[11]。此外，老年患者因骨质疏松、步态不稳等原因易发生骨折，而下肢骨折、骨盆骨折所导致的血液高凝、血流停滞、血管内皮系统损伤等，也有可能引起深静脉血栓，进而增加肺栓塞的发生风险[12]。

3.3 其他因素

卧床＞72小时，行中心静脉置管等因素，对老年肺栓塞的发生也有影响。卧床时间过长，易引起下肢水肿或下肢静脉血栓，血栓脱落便易引起肺栓塞。而一些老年人受基础疾病困扰需要长期输液治疗，为避免反复穿刺血管便予以中心静脉置管，老年人中心静脉置管时间过长，或是发生管路受压变形、肝素用量不足、血液高凝等情况便易引起血栓，血栓进入肺部就会导致肺栓塞的发生。

4 老年肺栓塞的临床诊治进展

4.1 临床诊断及进展

目前，临床对于老年肺栓塞主要采用血D-二聚体测定、动脉血气分析、胸部X线片、超声心动图、心电图、肺动脉造影、磁共振、下肢静脉超声、放射性核素肺通气/灌注等检查手段，并结合症状表现予以确诊。

（1）D-二聚体水平结合年龄调整方案主要用来排除老年肺栓塞，从而减少不必要的影像学诊断。（2）老年肺栓塞患者动脉血气分析常表现为低碳酸血症、低氧血症等，能为确诊该病提供参考依据。（3）肺栓塞胸部X线片下可见肺缺血征象、肺高压征象等，虽然无法确诊疾病，但有助于鉴别诊断。（4）超声心动图能提供急性肺栓塞的直接与间接征象，对于与其他疾病鉴别诊断有一定价值。（5）心电图虽不能确诊疾病，但心电图改变使用恰当有利于老年肺栓塞的早期诊断。（6）肺动脉造影被认为是诊断老年肺栓塞的“金标准”，可通过肺动脉内对比剂充盈缺损、血流阻断、静脉回流延迟、局部低灌注等征象做出诊断，但需注意的是该检查属于有创检查，且大剂量造影剂的应用对患者的危险性较大，临床需慎重对待。（7）磁共振肺动脉造影不仅可直观显示肺动脉直接与间接征象，还可区别栓子类型，且该检查方法不用注射肾毒性造影剂，安全性较高，但检查时间较长，不利于急性、危重症患者使用。（8）下肢静脉超声检查阳性提示老年肺栓塞的可能，对于肾功能严重损害无法行肺动脉造影或磁共振造影的患者，下肢静脉超声无疑是不错的选择，但该方法不能明确诊断，还需联合胸部成像等其他检查确诊。（9）放射性核素肺通气/灌注扫描具有高灵敏度、安全、无创等优点，但若患者合并其他疾病引起局部通气血流失调，则会影响检查结果[13-14]。

临床认为，对于老年肺栓塞高危患者或高度怀疑患者，行相关检查前最好采用简化Wells评分、Geneva评分量表等进行综合评估，根据评分结果进行危险分层，并合理选择检查方案，在保证老年肺栓塞诊断率的同时，能减少不必要的检查，提高医疗资源利用率。

4.2 临床治疗及进展

目前，临床对于老年肺栓塞的治疗手段有多种，如常规治疗、抗凝治疗、溶栓与抗凝联合治疗、介入治疗、外科手术治疗等。具体治疗方法的选择根据患者的病情危险度分层、合并疾病、年龄、治疗禁忌等多因素考虑。

抗凝治疗、溶栓治疗在临床的应用最为常见，常用抗凝药物有肝素、华法林、磺达肝葵钠等多种，抗凝治疗一般在3个月以上，但采用该方法治疗时老年患者的出血风险较高，临床治疗时比较慎重，要定期做好出血与复发风险评估。溶栓治疗一般在患者发病后的14 d内，且溶栓时间越早越好，对于合并肿瘤、缺血性脑卒中、消化道出血、严重肝功能不全、感染等疾病的老年患者，不适合采用溶栓治疗，以免并发其他疾病。目前，临床溶栓用药有尿激酶、链激酶、rt-PA、瑞替普酶等，各有优缺点，溶栓治疗疗效显著，但也需注意有较高的出血风险[15]。

老年肺栓塞行介入治疗的安全性较高，近期疗效理想，且适应症广，对于抗凝或溶栓治疗无效者均可采用介入治疗方案。介入治疗方法主要是通过对肺部血栓的碎裂抽吸，来达到治疗目的，介入联合溶栓方案的疗效确切，应用价值高，已得到临床的普遍认可[16]。此外，对于高危老年肺栓塞患者，若对抗凝、溶栓等治疗方案无效或存在禁忌，血栓较大时，或会选择手术摘除肺动脉血栓。但由于老年人并发症多，机体承受能力差，手术治疗有较高风险，死亡率高，目前临床较少选择手术方案。

5 前景展望

5.1 完善介入治疗方案

目前，临床采用抗凝、溶栓治疗老年肺栓塞的应用率较高，但长期实践也发现其出血风险较高，因此介入治疗已成为该病的新方向，且有着广阔的应用前景。但介入治疗在基层医院尚未普及，目前多用来治疗重症肺栓塞患者。且介入操作技术不娴熟，导致器械断裂留存血管；或是快速吸出碎栓的同时也会吸出过多血液；或是介入操作所需时间太长部分老年患者不耐受；或是操作不当引起导丝触及心脏心电传到纤维导致心律失常；等等，都有可能影响治疗的安全性与有效性。相信在不久的将来，医学界对介入治疗方案的进一步补充与完善，能更好地使其服务于老年肺栓塞患者。

5.2 替代性治疗

老年肺栓塞患者不同于青壮年，由于合并症多、机体承受能力差，不论是抗凝治疗、溶栓治疗，还是介入治疗，其风险都比较高，因此临床也一直在寻找其他有效、安全的替代治疗方案。除了通过对原发基础早期积极治疗来防治肺栓塞以外，研发更加高效安全的口服新药治疗低中危老年肺栓塞，是目前临床正在努力的方向。此外，探索无创、便捷、准确的检查方法用于老年肺栓塞的早期诊断，也成为今后的重点研究方向。

5.3 肺栓塞年轻化趋势研究

相关研究显示肺栓塞有年轻化的趋势，20岁～40岁范围内的中青年人发病率近年来有所增多[17]。目前认为，中青年肺栓塞可能与下肢静脉血栓、近期手术史等因素相关，但仍有1/3左右的中青年肺栓塞患者发病原因尚不明确，相关研究资料也很缺乏[18]。且中青年肺栓塞由于缺乏特异性体征易造成误诊漏诊，影响早期诊断与有效治疗。相信在今后，医学界除了会更加关注老年肺栓塞的研究外，也会加强对中青年肺栓塞症状表现与高危因素的研究。

6 结 语

老年肺栓塞具有临床症状不典型，早期确诊率低，易延误治疗等特点，加强对老年肺栓塞高危人群的监测，早期予以多种检查手段综合诊断，并及时进行有效、安全的治疗，是降低老年肺栓塞死亡率，提高患者生存质量的重点。