三级医院综合效益内涵界定和评价概述

周志伟，黄晓光

南京医科大学医政学院，江苏 南京 211166

一、三级医院的综合效益内涵界定

（一）医院综合效益内涵

关于医院的综合效益目前没有明确的官方定义，通过文献研究，发现学者对医院综合效益的内涵界定如下：焦雅辉等［1］认为医院综合效益评价是对医院的服务效率和经营效益的评价，不仅要评价经济管理活动的结果和成效，同时要关注其社会与外部效益；沈晓红等［2］认为医院综合效益评价是对医院综合实力的评价，表现为对医院经济效益和社会效益的总体情况评估，体现医院的竞争力；赵阳［3］认为医院综合效益与医院绩效近似，但医院绩效评价偏向于上级主管部门对其目标完成情况的考核，而综合效益评价是对医院综合竞争力的评价；管惠娟［4］认为医院要在竞争中生存就要兼顾经济效益和社会效益的协调发展，经济效益是支持卫生服务生存和发展的基础，社会效益是卫生服务的终极目标，通过经济效益和社会效益评价医院综合效益，即是对医院竞争力的评价。

关于经济效益的具体内涵，学术界界定如下：经济效益是投入与产出的比较，即在一定时间内以尽可能少的物质和劳动消耗生产出更多能满足社会需要的优质医疗服务［5］。医院经济效益实质是反映医院是否以最小经济消耗获取最佳医疗效果和从医疗服务活动中获取最高经济收益［6］。

关于社会效益的具体内涵，学术界界定如下：社会效益是从多方面多角度考虑医院对社会形成的总体影响。医院的社会效益是尽可能多地为社会提供优质、高效、低耗的医疗服务满足社会的需要，包括公众对医院的评价，即医院在老百姓中的威信，也包括医院的声誉，它是一个医院能否生存的社会环境［7］；除了提供优质、高效、低耗的医疗服务外，医院的社会效益还包括承担社会责任和完成政府指令性计划及任务［8］。

综上，本文将医院综合效益界定为医院的综合竞争力，综合竞争力体现为医院经济效益和社会效益的综合情况。通过其是否以最小资源消耗获取最佳医疗效果或最高经济收益评价其经济效益，通过其是否提供优质、高效、低耗的医疗服务并完成政府规定任务、承担社会责任、在百姓中有较高的威信和较好的声誉评价其社会效益。

（二）三级医院功能定位

为充分合理地利用卫生资源，我国医院实行分级管理。按照区域卫生规划，根据医院的功能、任务、设施条件、技术建设、医疗服务质量和科学管理的综合水平将医院划分为一、二、三级，虽然都提供医疗卫生服务，但由于功能定位和医疗服务技术质量水平等差异，提供的服务内容和承担的医疗服务分工是有一定差异的，从三级医院的服务数量和质量可以看出其对医院改革有着深远的影响，本文拟对三级医院功能定位展开研究。

《医院分级管理办法》将三级医院定义为向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的医院。《三级医院医疗服务能力标准》［9］界定三级综合医院功能是向几个地区提供高水平的临床专科医疗服务，解决急危重症及疑难复杂疾病诊疗，接受二级医院转诊，对下级医院进行业务技术指导和培训人才；完成培养各种高级医疗专业人才的教学和承担省以上临床科研项目的任务等。从文件定义中不难发现三级医院功能定位主要体现为：一是能提供高水平医疗服务，解决疑难杂症和急危重症；二是承担医学人才培养教育工作；三是三级医院作为拥有高技术水平的医疗服务机构不能仅满足于现状，要对科研予以高度重视，推动医学进步；四是三级医院除了满足自身发展外，需要扶持下级医院发展，对下级医院进行业务指导和人才培训，同时与下级医院形成转诊关系，让医疗资源得到充分利用。

（三）三级医院综合效益内涵

三级医院综合效益评价即对满足其功能定位的经济效益和社会效益评价，本文结合三级医院功能定位将三级医院综合效益的内涵做更具体的界定。

三级医院经济效益既包括人力资产等资源投入能保证提供高水平医疗服务，维持现阶段的经济运行，体现为对资源结构（人员结构、资产结构）、资产利用效果（收支结余率、收支结余增长率、总资产周转率和服务效率等）、医疗服务技术水平（三四级手术占比、治愈好转率、急危重症抢救成功率等）和医疗服务安全（一类切口手术部位感染率、医疗事故发生次数等）的评价；三级医院经济效益还包括人才培养和科研投入，为医院的可持续发展提供动力，体现为对人才培养（医院住院医师参加规范化培训考试通过率、外出进修人员占比、管理人员参加管理知识培训率）和科研水平（学科带头人数、临床重点专科数等）的评价。

三级医院社会效益既包括医院通过提供高质量服务建立在群众中的声望，体现为患者满意度和患者市场所占份额的评价；三级医院社会效益也包括通过指导下级医院医疗业务技术，接受下级医院的转诊需求，对康复期患者进行下转，扶持基层医疗卫生机构发展，进而提高整个医疗卫生服务体系服务水平并实现资源利用效率最大化，体现为派出医务人员在基层指导的人数和双向转诊人次数的评价；三级医院社会效益还包括免费提供一些社会服务提高居民健康，体现为健康宣教次数和开展义诊次数的评价。

二、国内外医院综合效益评价比较

（一）国外医院综合效益评价

美国医疗体系绝大部分市场化，医疗保险也呈现多样化，以商业保险为主，保险集团会与相应的医疗集团或医师、医师联盟通过合同形成固定的给付关系，医疗保险的制约会使患者就医时有明确的导向，美国只有通过评审的医疗卫生机构才能纳入政府或者商业医疗保险支付范围［10］。美国资产所有权和经营权的分离，对医院综合效益评价侧重于对医疗机构的管理要素评价，通过对管理环节的评估保证医疗机构提供高质量医疗服务［11］。美国主要通过第三方非营利组织对医院综合效益进行评价，美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）1997年推出了名为“ORYX”的方案，将医院综合效益评价整合到医院评审中，其评价结果有较大的认可度和较高的权威性。

英国是实行国家卫生服务的典型国家，以国家税收为单一的筹资途径，医疗服务以患者需要为导向，免费为全体公民提供服务。医患双方本身处于信息不对称状态，过度医疗服务造成了服务效率低下、排长队现象，同时医疗费用上涨给国家财政造成更大压力，因此，英国对医院综合效益的评价主要侧重于对医疗质量和服务效率的评价。2008年英国卫生部与国民医疗服务体系（NHS）开始在NHS系统医院中实行新的综合效益评价框架，评价维度包括财务综合效益、服务综合效益、董事局能力3个维度，每季度在国家卫生部的出版物上发布评价结果［12］。英国有专业权威的独立第三方评价机构——医疗质量委员会（CQC），与医院信息系统互联，可以实时收集数据，评价工作效率高。

澳大利亚国家卫生系统综合效益委员会（NHPC）2000年制定了国家层面的医疗卫生综合效益评价框架，评价框架包括对卫生系统综合效益评价和健康影响因素、健康结果三方面评价［13］，符合澳大利亚以健康为导向的评价目的。医院综合效益评价参考了NHPC 框架中的4 个评价维度：效果、安全、可获得性、效率，设计了11 项指标，其中有5项指标需要报告给NHPC 用于综合评价分析，其他指标则可自行选择。.

（二）国内医院综合效益评价

国内对医院综合效益的评价目前从医院等级评审上可以大体有些判断，但对同等级医院间综合效益具体内容无法判断。我国政府部门对医院绩效评价较为重视，但医院绩效评价通常是政府部门对医院完成目标情况的考核，在一定程度上可以体现医院的综合效益。2015年12月原国家卫计委、人力资源社保部、财政部和国家中医药局共同印发的《关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见》［14］首次提出要加强公立医院绩效评价工作，通过社会效益、医疗服务提供、综合管理、可持续发展4 个方面评价公立医院绩效，并重视绩效评价结果的应用，根据绩效评价结果对医疗卫生机构进行奖惩，并与财政补助力度、医保基金支付、薪酬总体水平、医疗卫生机构等级评审等挂钩。2015年以来国家鼓励社会力量举办医疗卫生机构，非公立医院数量也越来越多。2017年5月国务院《关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》［15］中提到：对社会办医疗机构和公立医疗机构的评审评价实行同等标准。至此国家对公立医院和非公立医院综合效益开始重视，但尚未对各级各类医院综合效益评价予以分开出台文件。2019年1月对医院绩效评价机构进一步细分，国务院办公厅印发的《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》［16］提出通过医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价等4 个方面评价三级医院绩效，并加大了绩效评价结果的影响作用。将绩效评价结果作为公立医院发展规划、重大项目立项、财政投入、经费核拨、绩效工资总量核定、医保政策调整的重要依据，同时与医院评审评价、国家医学中心和区域医疗中心建设以及各项评优评先工作紧密结合，绩效考核结果作为选拔任用公立医院党组织书记、院长和领导班子成员的重要参考。2019年5月国家卫健委办公厅出台《国家三级公立医院绩效考核操作手册》对指标含义、指标导向、数据来源等进行了详细说明。

学术界也通过各类方法开展医院综合效益评价，但没有权威的评价标准和评价机构，评价结果无法让患者了解到多家医院综合效益水平高低，也得不到政府和医保部门的支持，只能是医院了解自身综合效益水平，不过这些民间研究为国家出台权威的医院综合效益评价指标体系提供了理论参考。有的凭经验选取指标直接对医院综合效益进行评价，如曾程慧等［17］选取工作量、工作效率和经济效益三方面指标评价医院综合效益，建立这样的评价指标体系并不能对医院综合效益作出全面、完全客观的评价，指标项目还需进一步调整。有的通过科学方法构建指标体系对医院综合效益进行评价，如张竞［18］通过平衡计分卡展开民营医院综合效益评价，对财务、内部运营、学习成长、可持续发展4个维度通过逐步聚类法和德尔菲法最终筛选出27个指标，并通过层次分析法计算指标权重，以此指标体系对医院综合效益进行评价，该评价指标设计主要围绕医院本身的运行，缺乏从医疗卫生系统整体角度的考量，医院是救死扶伤的地方，民营医院也不例外，医院除了追求经济效益外，还应该承担一定的社会公益服务职责，这样也有助于医院树立良好的形象。

（三）国内外医院综合效益评价对比总结

从评价内容看，不同国家因卫生体制差异，对医院综合效益的理解各有侧重点，但均将医疗服务质量评价纳入综合效益评价的一部分。英国为了医疗服务公平可及，由国家免费提供医疗服务，为避免因公平带来效率低下，其对医院综合效益评价重点放在了提高效率上；美国医疗卫生服务体系市场化，所有权与经营权分离，医院综合效益评价侧重于对医疗机构管理要素评价；澳大利亚对医院综合效益评价以健康为导向，并对医院服务可获得性评价相较其他国家更为重视；国内目前尚无权威明确的医院综合效益评价标准，从上文医院综合效益界定来看，国内学术界对医院综合效益评价偏向于对其经济效益和社会效益的评价。

从评价机构看，国外对医院综合效益进行评价的机构大多为权威的第三方组织，有利于保证评价结果的科学公正。我国目前尚无较权威的医院综合效益第三方评价机构，有多个学术组织在不断探索，如复旦大学医院管理研究所、中国医学科学院医学信息研究每年会发布相对权威的医院排行榜。

从评价结果应用看，国外将医院综合效益评价结果和政府财政补偿、医疗保险偿付等经济奖励等挂钩，让医院重视综合效益评价。国内对医院综合效益评价结果的应用尚无国家级政策保障，有相似作用的绩效评价，其评价结果常被用作选拔任用医院党组织书记、院长和领导班子成员的重要参考，可作为未来医院综合效益评价结果应用的参考。

三、三级医院综合效益评价意义

《现代医院管理制度》提出要不断提高医疗服务质量，努力实现社会效益与运行效率的有机统一，说明既要重视医院的经济效益又要重视社会效益，对医院综合效益评价有利于促进医院综合效益建设。三级医院是实现健康中国发展战略的重要载体，其诊疗服务数量大和质量高决定其在医疗卫生体系中发挥重要作用，作为综合实力较高的医院，其综合效益水平改善对国民健康水平影响较大。三级医院综合效益评价让政府、医院、患者及时了解到三级医院综合效益信息，各方根据了解情况给予相应的反馈，对医院综合效益形成影响，医院根据反馈不断调整自身的经济运行和服务活动，最终实现三级医院综合效益水平不断提高，全民健康水平不断提升。

（一）对政府的意义

三级医院作为我国医疗卫生事业发展的主要载体，在医疗卫生体制改革中发挥着重要作用。三级医院对基层医疗卫生机构的扶持，对整个医疗卫生服务体系能力提升和患者有序就诊节约卫生资源有着重要意义。三级医院综合效益评价是对其综合竞争力的评价，会将该评价排名信息反馈到社会，促进三级医院重视其社会效益，进而重视对基层医疗卫生机构的扶持力度。这对政府推行分级诊疗、医联体建设有重要意义，在一定程度上帮助政府解决基层服务能力薄弱的难题。此外，对三级医院综合效益评价，可以让政府部门及时了解本地区三级医院间的医疗服务质量、扶持基层卫生服务状况等多方面综合效益的差距，为下一步合理配置卫生资源、制定政策等提供科学依据。

（二）对医院的意义

《现代医院管理制度》提出探索建立第三方评价机制，加强医院信息公开，引导医院依法经营、公平有序竞争。通过探索第三方评价三级医院综合效益，对同等级别医院的综合效益进行横向比较，便于医院股东和经营者了解医院的经营发展情况及在同级别医院中的相对水平，有助于三级医院形成公平有序的良性竞争。三级医院具备发展科研的软（人才）硬（设施设备）实力，评价其科研水平既是对其可持续发展能力的评价，引导三级医院重视科研，同时三级医院的科研成果也可以引领整个医疗卫生领域不断发展进步。

（三）对社会的意义

患者到三级医院就诊，比较关心医院医疗服务技术水平、质量安全、患者满意度、患者经济负担等情况，综合效益评价可以从专业的角度为患者就医选择提供科学的评价信息，方便患者及时了解医院，做出就医决策。此外，在三级医院综合效益评价中将患者满意度纳入评价范畴，响应《健康中国2030》中提出的全面建立健康影响评价评估制度，畅通公众参与渠道，加强社会监督；同时，患者满意度评价可以增加医患的沟通渠道，促进医院及时改善，有利于缓解当前紧张的医患关系。医院在评价中不断改善综合效益，让患者可以享受到更优质、高效、满意、可负担的诊疗服务，促进国民健康水平提高。

医院是提供医疗服务的机构，是实现健康中国发展战略的载体，我国三级医院提供高质量诊疗服务，决定其在整个医疗卫生体系中处于重要位置，三级医院综合效益评价对政府、医院、患者三方都有极高的价值，加强对三级医院综合效益评价会成为未来的大趋势。本文结合三级医院功能定位将三级医院综合效益评价界定为：对符合三级医院功能定位的医院综合竞争力的评价，包括对其经济效益和社会效益的评价。三级医院经济效益既包括人力资产等资源投入能提供高水平医疗服务，维持现阶段的经济运行，还包括人才培养和科研投入，为医院的可持续发展提供动力。三级医院社会效益既包括医院通过提供高质量服务建立在老百姓中的声望，也包括扶持基层卫生发展并实现整个医疗卫生体系资源利用效率最大化，还包括免费提供一些社会服务提高居民健康水平。通过国内外医院综合效益评价比较，发现我国医院综合效益评价起步相对较晚且尚不成熟，缺乏权威性较高的第三方评价机构，未来可以借鉴发达国家的经验，成立独立的第三方评价机构，有利于评价的真实性和专业性。以往对三级医院综合效益评价的研究很少进行内涵界定，直接选取指标进行评价，导致指标体系不够客观全面，未来可根据本文界定的三级医院综合效益内涵，借助平衡计分卡理论、德尔菲法、层次分析法等科学方法构建指标体系用于评价三级医院综合效益。