社会养老意外风险治理的社区路径——基于济南的实地调查

谢培熙

随着老年人口持续增长，社会养老成为解决当前及今后养老问题的重要措施。社会养老是运用社会机制配置养老资源的各种养老模式的总称，其最显著特征是服务主体打破了传统养老的家庭单一主体的局限，主要包括居家养老、社区养老、机构养老等具体模式及其组合运用。2015年，《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》提出，建设“以居家为基础、社区为依托、机构为补充”的社会养老体系，指明社会养老需要家庭、社区、机构等主体相互协作，这成为各地养老事业发展的指导性框架。在政策利好引领下，社会养老取得了显著社会效益，有学者认为我国社会养老已进入全面社会化和产业化阶段[1]。

然而不可否认的是，我国社会养老也存在诸多风险，既包括国家层面整体的人口结构、社会保障风险，也包括个人和家庭层面的养老支持体系和能力风险[2]。社会养老模式仍处于探索阶段，风险多发已成为学界对社会养老的共识之一。

在社会养老多元风险中，老人意外风险尤其引人注目。意外风险既影响居民对社会养老的认知，又严重阻碍养老服务产业发展，成为政策制定、机构运营、养老服务选择等过程中多元主体难以绕开的症结。

本研究正是围绕这一问题展开，研究指向的社会养老意外风险是指老人在接受社会养老过程中发生的、对老人生理和心理造成伤害的意外事故。针对此问题，结合相关政策的社区取向，基于风险社会视角，从老人意外事故出发，以养老模式变迁中意外风险的社会呈现及化解机制为着眼点，研究其治理的社区路径，对于破解其治理困境，探索未来发展方式，具有突出的理论和现实意义。这是已有研究未及之处，也是本文的关注点所在。

一、文献回顾

随着社会养老服务日渐普及，老人意外风险已由偶发现象逐渐转变为一种社会新常态，各学科亦敏锐认识到解决此问题的重要性，从不同视角提出了多种应对之道，为分析其产生的社会机制及建立在此基础上的治理之策提供了可能。

(一)已有研究述评

目前对社会养老中意外风险的研究主要集中于机构养老方面。诸多学者在研究机构养老发展之路时，已意识到解决养老意外风险的重要性。崔树义等[3]通过对山东省养老机构的广泛调查，发现护理员队伍整体素质偏低，服务水平无法满足社会需求，认为这是制约机构养老发展的重要瓶颈之一。这一问题所引起的意外风险等，其他学者在研究中予以证实，并提出了不同路径的应对之策。

从降低意外风险的技术路径出发，医养结合已引起学术界广泛关注。医养结合可针对意外风险产生的具体条件，对症施策，从养老设施及服务角度提出技术性应对之道，其发展困境和创新方式等问题成为备受关注的研究焦点[4]。

具体到社会养老服务提供主体，部分学者立足于养老机构生存境况和运营管理过程，从服务提供主体与老人之间的关系系统出发，提出优化互动机制，从过程控制维度降低意外风险。章晓懿等[5]认为机构养老中的老人意外风险是运营风险，并以上海市为例，研究了养老机构投资者、管理者、一线工作人员、老人及其家属等利益相关者在社会养老风险治理中的作用，发现建设养老机构风险管理机制及相应的组织文化可降低老人意外风险。王兆鑫[6]提出由运营方缴纳履约保证金，并定期对运营方进行绩效评估等风险预防方式。也有学者认为，内部风险控制、医养结合可降低意外发生率，且处理意外事故应遵循“纠纷最小化”原则[7]。

上述研究仍有诸多需扩展之处，从研究范围看，已有研究普遍定位于机构养老，研究成果难以推广到社会养老整体体系。从研究逻辑来看，已有研究多是从养老意外风险产生的直接原因出发，主张采用完善的技术手段化解这一困境；而这一方式导致养老成本高企，且忽略了应对风险的社会过程复杂性。作为对已有研究的补充，本文从风险社会理论出发，研究涉入意外风险认知和博弈的各种社会机制，寻找其中关键节点，探索一种有效的养老意外风险防控机制。

(二)风险社会视角下的社会养老意外风险

相比于意外风险本身，各主体如何认识与应对风险及其后果是一个更具社会性的问题。风险不仅指风险事件本身，更是“一种应对现代化本身引致之危害和不安全的系统方式”。在风险社会中，未知和意外的后果成为社会的主导力量[8]，风险社会理论为研究当代社会问题提供了全新视角，并重塑了社会问题研究传统[9]。

就其呈现来说，风险表明了传统的终结，只有在传统“失去它们的无限效力并依赖人的决定的地方，才谈得上风险”[10]。在现代社会中，家庭养老能力弱化，社会承担起养老责任，社会养老中老人意外风险的高发其实包含部分原有风险在新制度体系中的投射。

制度本身的历史、惯性与急速现代化场景之间出现明显脱节，其防控风险能力尚未完善，而制度与风险本身的纠缠却增加了风险的不确定性，成为新的风险来源[11]。此时的社会养老只是对总体性社会养老结构的松动，“形成了传统、第一与第二现代性共同叠加的社会形态”[12]，社会养老意外风险治理呈现出多种社会机制相互交织的复杂样貌。面对风险，各主体希望通过理性路径的强势介入而使养老发展日趋完善，然而意想不到的是，伴随理性做法而生的，还有它的危害[13]，这种危害导致社会养老意外风险治理过程出现多重困境。在了解这些困境的基础上，提出恰当的治理方式，有利于促进社会养老发展。

本文结合经验材料来总结和呈现这一主题，所用材料均来自对山东省济南市社会养老发展的实地调研。由于笔者所在单位专业设置侧重老年方向，与济南市内养老机构存在长期广泛的科研、就业等合作，为调研提供了极大便利。经验材料均来自2018至2019年在相关课题支持下进行的持续调研，调研对象的选取采用滚雪球抽样方式，通过调研对象介绍，不断获取并遴选有代表性的研究样本。调研采用质性研究方法，以访谈法为主，辅以文献法和观察法。访谈对象包括与养老意外风险相关的养老机构的管理者和一线工作人员、社区两委工作人员、接受社会养老服务的老人及其家属。被调研的养老机构，涵盖公办养老机构、私营养老公司、公建民营养老机构等多种类型，具体机构场所包括老年活动中心、日间照料中心、综合养老服务中心、老年公寓等不同功能类型，获得案例20余例，力争多维度呈现意外风险治理困境，并探索可能的治理途径。由于养老机构视意外事故为商业机密，对此讳莫如深，本文对相关案例做匿名化处理，且尽量减少对事故情节的具体描述。

二、老人意外风险的治理困境

目前，社会养老的意外风险治理与工具理性的制度设计具有内在一致性，主要表现为两个方面：第一，风险责任认定的工具理性。社会养老由家庭、社区、养老机构等多元主体合作实现，其中的意外风险治理遵循多元主体共治基础上“因过担责”逻辑。第二，风险防控措施的工具理性特征。社会养老意外风险的防控和化解过于依赖医学、技术、法律等专家系统，相关专家系统及其赖以决策的技术手段越来越被社会广泛认可并形成应对风险的制度。这一基于工具理性原则设计的治理方式尚未作为一种不可挑战的理性路径整合人们对养老的社会认知，从而出现制度化养老的诸多意外后果[14]，甚至社会养老意外风险的产生可能符合由专家组织、经济主体等基于工具理性做出的“合理”决策[15]，由此在治理实践中遭遇诸多困境。社会养老意外风险的最直接体现是老人发生意外事故，风险应对过程的事故认定、赔偿、协商等往往围绕老人展开，因此本文以老人为出发点来呈现这些困境。

(一)归责逻辑的冲突

养老服务机构对意外风险的责任认知遵从市场经济逻辑，认为根据老人的服务购买行为提供符合行业操作标准的服务，即是尽到了应有职责，不应承担此过程中其他原因导致的意外风险责任。D中心曾发生一次意外，一位患有脑萎缩的老人A请另一位老人B的家属帮助购买物品，因A老人记不清是否拿到了找回的几元零钱，双方发生肢体冲突，未造成实质伤害。经媒体曝光后，A老人家属要求D中心担责。按照相关法律规定，D中心确实需要承担部分责任，但是护理人员认为自己没有做错什么。

老人及其家属对意外风险的归责逻辑侧重于道义经济，生存伦理植根于经济实践和社会交易中[16]，这与爱德华·汤普森提出的“道德经济学”内涵基本一致。依照这种逻辑，尊老爱老是全社会的责任，养老服务机构和从业人员应首先保障老人安全，“老吾老以及人之老”，多做一点符合道德认知。两种逻辑存在明显张力，成为意外风险治理的困境之一。

(二)家庭关系与治理效率的背反

传统家庭关系放大了意外风险应对难度。对于大部分个案来说，老人出现意外往往是老人整个家庭与服务机构之间的博弈，本文从家庭纵向关系和横向关系两方面来说明该问题。

家庭纵向关系中对风险应对影响最大的是孝观念。家庭接受社会养老服务的初衷之一是子女为了更好地尽孝心。如果老人发生意外，子女的孝心和亏欠心理会被激发，从而以更加激烈的态度面对服务机构。同时这种激烈表现也是孝观念对参照群体的表达：“老人出事了，如果我们不做什么，别人怎么看？”

多子女家庭中，家庭横向的兄弟姐妹关系也会使意外风险应对复杂化。老人的任何一位子女对处理结果不满意，涉入处理过程，都会重启之前的博弈。风险应对也增加了老人和子女的关系紧密度，降低了让步的可能。

(三)社区与服务机构的责任纠缠

社区与养老服务机构在意外风险方面的责任纠缠源于双方在养老服务中的合作。第一，社区是老年活动、日间照料等部分养老服务的提供者，而这部分服务往往是向服务机构购买的。第二，社区是部分居民联系养老服务机构的媒介，这两点均体现了社区公共服务职能中的养老服务部分。第三，养老服务机构的经营模式也导致责任纠缠总是和社区纠缠在一起。一方面，服务机构往往采取以公益促感情、以感情促经营的策略，在营利性项目之外常与社区合作，通过公益服务在社区扩大影响力，而公益活动场所往往是社区综合服务中心等公共场所；另一方面，服务机构进行市场调研、服务推广等营利性项目时，需要社区支持才能“敲得开门”。

在上述合作模式中，社区与服务机构之间是直接、明确的契约关系，然而基于服务受众的判断逻辑，社区和服务机构是合作者，理应共同为意外风险负责，尤其是当意外风险发生在社区范围内时，社区难脱干系。

(四)服务机构应对之策的内卷化

“内卷化”的最初含义是指系统在外部条件受限时，内部不断精细化和复杂化的过程[17]，并且这一过程偏离最理想化的结果。养老服务机构在防控意外风险时，专注于内部控制，存在内卷化机制。

从硬件设施看，监控系统进入私人空间。为在发生意外时能及时取证，机构在其公共活动区域和老人卧室内均安装了完善的监控系统，老人及陪护工人的生活起居处于“全景敞视”监控中。

从服务过程看，孝文化对从业人员的规训过度。很多服务机构要求员工在和老人产生分歧时要主动道歉，多家机构出现过员工向老人下跪道歉的案例，而为此提供合理性解释的是孝文化的泛化。调研中，一位深得济南市养老服务行业认可的业务主管H说：“从这个机构到那个，给老人跪下的都有……这样老人才能感受到你的真心。”

以上是本文从老人及家属、社区和养老服务机构在意外风险治理互动中总结出的治理困境，通过这种微观的日常政治(everyday politics)维度分析发现，意外风险治理中单纯理性逻辑面临的挑战。

三、指向社区的老人意外风险治理

从社区这一社会养老的微观系统出发研究意外风险治理路径具有重要的现实意义。社会养老意外风险是单一理性路径在老人、老人家庭、社区、机构、养老政策这一互动系统中调适失败的结果，风险的建构性决定了风险治理必须坚持多维视角，而社区在多维视角的整合中具有独特优势。

(一)政策优势

在养老政策体系中，对社区的定位是“社区为依托”，这可以从数量和功能两个方面进行解读。数量方面，按照养老的地域划分，无论“9073”还是“9064”模式，绝大部分社会养老行为均发生在社区内；功能方面，社区不仅是服务主体之一，也作为“依托”的平台和中枢。

在具体的地方性政策执行过程中，社区职能普遍在朝社会养老转向。以济南市为例，2013年发布的《济南市人民政府关于加快发展养老服务业的意见》，明确突出了社区养老职能：在硬件上要求必须按照人均用地不少于0.1平方米的标准，分区分级规划养老服务设施；新老小区均需按标准配套建设或开辟养老服务设施，同时在联动机制上要求“加强社区养老服务设施与社区服务中心及社区卫生、文化、体育设施的功能衔接”。

(二)社会支持优势

意外风险的产生不仅源于外界物质条件和护理人员的照护，还应该考虑老人自身状态及其与外界因素的交互作用。顾大男等[18]通过统计分析发现，家庭或社会支持显著降低机构养老老人的健康与死亡风险，在这方面，社区具有明显优势。

社区养老保持了老人原有的社会支持网络，家人、亲友、邻里互动更加自然方便，并且使老人延续了原本熟悉的生活模式，保持了生活世界的完整性，有效缓解了孤独感和无力感，有利于激发老人预防风险的自身动力。

(三)风险要素整体控制优势

前文已述，绝大部分社会养老行为发生在社区范围内，这也决定了社区在风险要素的整体控制方面较有优势。

第一，范围优势。社区可控制的风险要素范围广泛，而家庭和服务机构在这方面则相对受限。老人家庭和服务机构对风险隐患的消除只能限于自身住所或机构场所内，对楼道、道路、广场、电梯、体育运动器材、社区服务设施等公共场所的适老化改造，对微庭院设计、文化墙更新、文娱活动组织等社区内养老文化环境的提升性改造，只能以社区为首选主体。

第二，资金优势。社会养老的重点、难点是普通家庭和困难群体，此类家庭经济实力不足以较全面地消除意外风险隐患；养老机构的发展很大程度上依赖政策支持和补贴，盈利不高在现阶段较为普遍。相较而言，社区可以借助政府财政支持对社区公共环境、便民设施、社区养老服务设施等进行改造，进行意外风险防控。

第三，公信力优势。社区的集体属性和公共服务职能使其具有较高的公信力，这对化解社会养老系统中的各种矛盾必不可少。这些矛盾既包括社区内养老服务设施改造，如老旧小区加装电梯等过程中产生的居民矛盾；也包括公建民营社区养老服务机构在经营过程中遇到的与居民、社区其他主体之间的矛盾。

(四)社会养老文化建设优势

在社会养老文化建设中，社区的地位较独特。社区具有文化建设的传统、体系、机制、路径，可以在社区文化整体建设中嵌入社会养老文化。同时，社区文化建设受基层政府相关政策指导，可以保证文化发展方向的社会适应。就效果而言，社区集合了众多家庭，可以通过家庭间的横向比较，为新型养老文化提供合理依据。

社区的上述优势使其在社会养老系统的微观运作中可以弥补服务机构视角下单一理性的不足，有效消除因硬件设施导致的社会养老意外风险隐患，调适各主体行为及其互动，在意外风险治理中具有多维优势。

四、小结与讨论

基于工具理性设计的社会养老模式，客观上导致了养老意外风险在社会养老系统中的再分配，并由此产生了新的制度性风险，这成为研究该问题的背景和基础。本文以济南为例，从风险社会理论出发，以老人、家庭、社区、机构在社会养老系统内老人意外风险治理中的实践为基础，分析发现社会养老意外风险治理中存在归责逻辑的冲突、家庭关系与治理效率的背反、社区与服务机构的责任纠缠、服务机构应对之策的内卷化等困境。对于防治意外风险并消除上述困境，社区具有政策、社会支持、风险要素整体控制、社会养老文化建设等多维优势，因此，以社区为中枢平台，推进社会养老意外风险的社区治理，是一种可行选择，且可以通过以下措施来促进社会养老意外风险的社区治理：

第一，建立健全社区老年人健康信息系统及其使用许可制度，为更有效提供社会养老服务和意外风险归责提供参考。完善目前的居民健康档案，从养老服务视角分析老年人可能存在的服务需求；卫健部门推动建立以社区为基础的老年居民健康档案公益性使用许可制度，保障居民健康信息合理、有序、合法地运用于社会化养老服务中。

第二，强化社区养老职能，突出社区对养老服务的链接平台和日常监督功能，明确社区在养老意外风险治理中的作用，避免责任纠缠。

第三，创新社区自治体系，实现老年人意外风险的自评、自防、自纠、自议，提高老人及其家人的风险意识和责任意识。面对社会养老意外风险，已“无法用旧的方法来解决这些问题，同时它们也不符合启蒙运动开列的知识越多，控制越强的药方”[19]。社会养老意外风险的社区治理，可以弥补单纯工具理性制度设计和治理措施的诸多不足之处。同时，社区作为老人的自治集体、生活场域、精神家园，可以避免老人的个体化与制度性无助状态，有利于真正实现社会养老的在地化(Localization)。