2019版《中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南》解读

韩 旭，郭亚慧，时晓冬，张晓岚

(河北医科大学第二医院 消化内科，河北 石家庄 050035)

自2013年第1版《中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南(草案)》[1](以下简称《旧指南》)发布以来，此后国内外对肠道准备的研究日益增多，为更好的指导肠道准备，我国在借鉴国外研究成果，结合我国实际情况，在《旧指南》基础上进行了更新。2019版《中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南》[2](以下简称《新指南》)主要从肠道准备的八大方面进行了更新，供临床医师参考，以期患者最大程度获益。

1 肠道准备的目的和要求

结肠镜是筛查、诊疗结肠病变的重要手段，充分的肠道准备可提高结肠镜检查的有效性和安全性。为了提高肠道准备质量，《新指南》强烈推荐内镜医师在结肠镜检查时对患者的肠道准备情况进行评估，医疗机构应定期监测肠道准备合格情况。目前国际上采用的肠道准备评估表有2种，波士顿量表和渥太华量表[3-4]。与《旧指南》一致，《新指南》依然采用波士顿量表或渥太华量表对肠道准备质量进行评估，评分标准较前一致，波士顿量表≥6分、渥太华量表≤7分均提示肠道准备合格。

2 患者告知及宣教

有效宣教对实现充分肠道准备具有重要意义，可显著提高腺瘤检出率，降低患者不适感。与《旧指南》相比，《新指南》将患者告知及宣教内容置于前列，突出强调依从性的重要性。为了赢得患者配合，《新指南》建议由专业人员向患者提供口头联合书面的详细指导，内容应全面标准，语言应通俗易懂，方式应便捷有效。有研究显示传统指导联合微信平台可显著改善肠道质量评分、提高腺瘤检出率[5]。《新指南》建议有条件的单位可联合基于电话、短信以及微信等辅助方式指导患者进行肠道准备，让患者主动参与其中，从而提高依从性和肠道准备质量。

3 饮食限制

饮食限制是提高肠道准备质量不可忽略的内容，是通过减少肠道中食物残渣提高肠道准备的清洁度，从而达到增加结肠病变检出率的目的。与《旧指南》一致，《新指南》建议术前1天低渣饮食/低纤维饮食，亦可在术前1天清流质饮食。但多项研究显示，进食低渣/低纤维的患者对肠道准备的耐受能力和再次进行类似肠道准备的意愿均比进食流质饮食高，且肠道准备质量和不良反应率均无明显差异[6-7]。与患者自行准备低渣饮食相比，我国使用标准化的预包装低渣饮食可显著提高肠道准备的质量及患者对肠道准备的依从性和满意度。《新指南》首次推荐术前1天采用标准化的预包装低渣/低纤维饮食。

4 常用肠道清洁剂的选择和用法

目前临床上肠道清洁剂有多种，选择肠道清洁剂时应充分考虑患者的整体健康状况、病史、服药史、既往肠道准备情况、安全性等因素。与《旧指南》相比，《新指南》更加强调选择肠道清洁方案个体化。①3L聚乙二醇(polyethylene glycol，PEG)电解质散分次剂量方案仍是中国人群首选肠道清洁方案。在此基础上，《新指南》增加对肠道准备不充分低风险人群的方案，可采用2L PEG 的单次剂量方案。由于PEG不影响肠黏膜的组织学表现，不会改变炎症性肠病患者内镜及组织学特征，《新指南》明确指出可以用于炎症性肠病患者的肠道准备。PEG常见不良反应是腹胀、恶心和呕吐, 罕见过敏性反应如荨麻疹。对存在电解质紊乱的患者、孕妇和婴幼儿等特殊患者，PEG电解质散可作为肠道准备的首选用药，具有较高的安全性。针对用法，《新指南》做了重点解释，且指出有严重腹胀或不适，可放慢服用速度或暂停服用，如排便性状达不到要求，可加服PEG溶液或者清水，但总量一般不超过4 L。②硫酸镁因有引起肾功能损伤及肠黏膜炎症、溃疡、造成黏膜形态改变的可能性，《新指南》强调肾功能异常以及炎症性肠病患者应避免使用。③磷酸钠为高渗性溶液，易导致电解质紊乱，《新指南》推荐仅用于有特定需求无法被其他制剂替代者，口服前应先评估肾功能。④复方匹可硫酸钠(包含匹可硫酸钠、氧化镁和枸橼酸)作为国内新上市的肠道清洁剂，研究较多。在《旧指南》的基础上，《新指南》详细介绍了复方匹可硫酸钠的优势、不良反应及具体用法。研究显示与应用PEG患者相比，复方匹可硫酸钠组的肠道清洁评分及耐受性显著提高，《新指南》推荐复方匹可硫酸钠可作为结肠镜检查前的肠道清洁方案，且耐受性好，其最常见不良反应包括腹痛、恶心、头痛和呕吐，还可以诱发肠道黏膜炎症性改变。在血容量偏低、正在使用大剂量利尿剂、充血性心力衰竭、晚期肝硬化及慢性肾脏疾病患者中应慎用。⑤甘露醇在肠内被细菌酵解可产生爆炸性气体(如甲烷和氢气)，不建议治疗性结肠镜使用甘露醇进行肠道准备。⑥中草药制剂用于肠道准备是我国的临床特色，有很多证据表明番泻叶联合其他泻剂用于肠道准备满意度高，且不良反应少。因此，《新指南》明确推荐中草药制剂应与其他肠道清洁剂联合使用以减少不良反应。

5 祛泡剂

在内镜检查过程中，内镜医师有32%～57%机率会遇到泡沫，影响对消化道黏膜及病灶的观察。国内多项研究显示，在口服复方聚乙二醇的基础上，联合应用西甲硅油可以显著提高祛泡效果、肠道准备的效率和腺瘤检出率，且患者的耐受程度不受影响[8-9]。与《旧指南》一致，《新指南》仍推荐在肠道准备过程中常规应用祛泡剂。目前常用于肠道准备的祛泡剂推荐西甲硅油(二甲基硅油、二氧化硅组成)，安全性高。

6 口服肠道清洁剂的禁忌证

明确肠道清洁剂选择及用法的同时，了解口服肠道清洁剂的禁忌证对保障医疗安全是十分必要的。与《旧指南》相比，《新指南》内容更加具体、描述更加全面。

6.1绝对禁忌证 《新指南》在“消化道梗阻或穿孔、中毒性巨结肠；意识障碍；对其中的药物成分过敏；无法自主吞咽(这种情况下鼻饲胃管可能有用)；回肠造口术后”基础上增加了肠梗阻或胃潴留、重度活动期炎症性肠病。

6.2相对禁忌证 ①慢性肾脏疾病：《旧指南》认为对于肾衰竭的患者建议使用PEG，在此基础上，《新指南》强调PEG 是“唯一”推荐，且更加细化不同分期患者可使用肠道清洁剂的方案。早期慢性肾脏疾病(1～3期)患者，可以应用PEG、镁盐制剂、匹可硫酸钠进行肠道准备。4 期慢性肾脏疾病、不接受透析治疗的5 期慢性肾脏疾病的患者，建议只使用PEG 制剂。②血液透析：《旧指南》认为血液透析患者使用PEG或镁盐进行肠道准备，在此基础上，《新指南》强调“先评估后选择”，即患者先入院与肾内科专家共同评估后再选择口服肠道清洁剂的种类(PEG 或镁盐)，配合进行血液透析的时机。③腹膜透析：与《旧指南》一致，建议选择PEG 制剂，但在口服肠道清洁剂之前，《新指南》强调应排出腹腔内的透析液。④肾移植受者：新、旧指南无差异，均强调不应选择磷酸钠制剂，除非其他所有的药物均有禁忌。⑤充血性心力衰竭：新、旧指南均强调PEG 制剂是首选，严禁使用磷酸钠盐制剂。⑥《新指南》新增了对于肝硬化合并或者不合并腹水患者首选PEG。⑦服用某些特定药物：《新指南》在“血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂、NSAIDs”的基础上增加了诱导抗利尿激素分泌异常的药物，主要包括三环类抗抑郁药、选择性5羟色胺再摄取抑制剂、抗精神病药物和卡马西平，这些药物有水潴留和(或)电解质紊乱的风险，虽然这些药物可以继续使用，但是在口服肠道清洁剂之前应当检查血清肌酐、尿素及电解质水平。对于降糖药，《新指南》强调结肠镜检查前1天应根据饮食情况调整胰岛素、口服降糖药的使用，以避免发生低血糖；检查当天，应在检查完毕且恢复饮食后再使用胰岛素、口服降血糖药。⑧其他特殊疾病：新、旧指南一致，严重溃疡性结肠炎患者、有肠道狭窄或便秘等肠内容物潴留的患者、冠心病、陈旧性心肌梗死或肾功能障碍的患者慎用肠道清洁剂。

7 特殊患者的肠道准备

为了保证肠镜检查的安全性，同时提高肠道准备的质量，《新指南》增加了对各类特殊患者的肠道准备方法和具体注意事项。

(1)具有肠道准备不充分危险因素的患者，《新指南》推荐应用标准肠道准备方案的同时采取额外肠道准备措施。结合我国多项研究总结肠道准备不充分的危险因素包括慢性便秘、未严格按照要求进行肠道准备(如术前高纤维饮食、PEG 服用量不足)、体重指数>25 kg/m2、年龄>70岁、结肠外科手术史、伴有其他疾病(如糖尿病、帕金森病、卒中或脊髓损伤病史等)、应用三环类抗抑郁药物或麻醉剂等。具备这些危险因素的患者，适当采用4L PEG方案、内镜诊疗前3天进食低渣饮食、使用促胃肠动力药物等措施，对优化肠道准备效果具有重要意义。

(2)若内镜检查过程中发现患者肠道准备不充分，应积极评估，并采取补救措施或改期行内镜检查。①直肠乙状结肠准备不充分患者，可采用口服2L PEG 方案、PEG补救性灌肠或灌洗泵行内镜下灌洗；②回盲部肠道准备不充分，应在1 年内重复检查，再次行肠镜检查时可采用更为积极的肠道准备方案；③若肠镜检查发现进展期肿物但肠道准备不充分时，再次行内镜进行复查的间隔应短于1 年；④患者在内镜检查的当天按照规定方案进行肠道准备后仍排出棕色粪水，该类患者可尝试采取进一步的措施以提高肠道清洁度。

(3)对于患有或疑似炎症性肠病的患者，磷酸盐类的肠道清洁剂可能导致患者的肠黏膜出现类似炎症性肠病早期的病变，而PEG不会损伤肠道粘膜，且研究发现小剂量的PEG方案与高剂量PEG方案清洁效果一致。《新指南》建议应避免使用磷酸盐类清洁剂，尽量使用小剂量PEG方案。

(4)对于活动性下消化道出血的患者，口服PEG进行肠道准备较口服甘露醇或水灌肠等措施，诊断明确率、盲肠到达率、接受肠镜下治疗率等均要高，因此，《新指南》推荐活动性下消化道出血的患者，应采用PEG 进行肠道准备。

(5)老年患者基础疾病多，耐受力差，国外研究发现分次剂量方案更有优势[10]。《新指南》推荐高龄患者肠道准备应采取分次剂量方案，并可适当采取辅助措施如静脉输液维持水、电解质平衡。

(6)对于儿童患者，由于耐受力和依从性差，尚无标准肠道准备方案，《新指南》推荐儿童患者行肠道准备时需根据其个体情况选择个体化的方案。

(7)对于妊娠期妇女肠道准备过程中的安全性和有效性的研究较少，《新指南》推荐妊娠期妇女应尽量避免内镜检查，若有内镜检查的强适应证，可采用PEG 方案进行肠道准备。

8 小肠镜及胶囊内镜的肠道准备

小肠镜与胶囊内镜肠道准备要求与结肠镜相似，但因其特殊性而有不同要求，由于关于小肠镜和胶囊内镜的肠道准备研究尚少，《旧指南》未提出肠道准备标准。《新指南》结合近年来的研究成果，对小肠镜和胶囊内镜肠道准备要求更加细化。《新指南》建议经口小肠镜检查前，禁食8～12小时，同时禁水4～6小时，经肛小肠镜的肠道准备要求与结肠镜相同。小肠胶囊内镜检查前，应采取饮食限制，可采用2L PEG方案，并常规应用祛泡剂(西甲硅油)；小肠胶囊内镜检查前，亦可采用4 L清流质方案。

总之，《新指南》在国内最新研究成果的基础上，结合国内实际情况，详细介绍了内镜检查前肠道准备的事项及注意要点，但最佳的肠道准备方案仍需要根据医疗单位的实际条件、使用习惯和患者的个性化原则来共同制定。