减重代谢外科治疗肥胖症的研究现状及展望

于宏鹏，刘 伟，孙世波

(哈尔滨医科大学附属第二医院普通外科，黑龙江 哈尔滨，150000)

1 肥胖症的流行及危害

根据世界卫生组织的统计，全球肥胖人口在近30年内出现快速增长，18岁及以上成人中39%超重(男性39%，女性40%)，总人数超过了6.5亿人，5～19岁儿童与青少年中超过3.4亿人超重或肥胖。每年因超重或肥胖及其合并症至少280万人死亡，肥胖症已成为影响人类健康的公共卫生危机之一[1]。肥胖症患者常合并高血压、高脂血症、2型糖尿病、心血管疾病(主要为心脏病、中风)等多种疾病，其合并症的危险程度已超过肥胖本身。据统计[2]，肥胖症患者中高血压约为17%，心血管疾病约为32%，糖尿病患病率约为57%，同时患乳腺癌、结肠癌及子宫癌的风险大大增加。肥胖症及其相关的代谢性合并症已成为降低人类生活质量的重要因素[3]。

2 肥胖症的治疗现状

世界卫生组织将超重与肥胖定义为“可损害健康的异常或过量脂肪累积”，体质量指数(body mass index，BMI)≥25 kg/m2为超重，≥30 kg/m2为肥胖。由于人种差异，对于东亚人口，通常将BMI≥23 kg/m2作为超重标准，BMI≥25 kg/m2作为肥胖标准[4-5]。体重指数的计算很简单，但也有其局限性，年龄、肌肉质量、种族等因素会影响体重指数与体脂的关系。人体测量指标，如皮肤厚度、腰围与腰臀比等，越来越多地用于评估个人患肥胖相关疾病的风险，如2型糖尿病、心血管疾病[6-8]。

传统减重方法包括饮食控制、增加运动锻炼、健康教育、改变生活方式、药物治疗等，但这些方法的治疗时间长，复胖率高，患者的长期依从性较差，持续减重效果不理想，还存在过量运动导致关节损伤及药物副作用。针对肥胖症及其合并症，减重代谢手术无疑是最有效的治疗方法[9]。越来越多的研究证明，减重代谢手术对合并高血压、2型糖尿病、高脂血症、睡眠呼吸暂停综合征、多囊卵巢综合征等肥胖症患者具有良好的长期缓解率[10-11]。随着腹腔镜技术的不断发展及手术方式的日益成熟，减重手术的安全性、有效性得到了实质性的提升[12]。全球减重代谢手术例数由1997年的仅40 000例，到2015年的超过468 000例，其增幅超过10倍[13]。根据暨南大学附属第一医院胃肠外科的问卷调查显示，中国大陆地区2008年报道的例数仅为117例，2018年则达到了10 575例，其增幅达90倍以上。由此可见，不只是中国大陆，世界范围内减重手术的施行例数均在迅猛增长，但随之而来的减重手术并发症也随之增加[14]。

3 常用的减重术式及其疗效

当其他干预措施(包括生活方式干预、药物治疗、健康教育等)治疗肥胖症均失败时，减重代谢手术无疑是首选治疗措施。与非手术干预相比，不论实施何种类型减重代谢手术，其对减重与改善相关合并症的效果均更好[15]。

瑞典肥胖受试者研究是迄今规模最大的前瞻性研究之一，它提供了关于减重手术对肥胖的影响及长期结果的观察数据[16]，结果显示，手术组(n=2 010)的体重减轻程度高于对照组(n=2 037)，与肥胖相关的合并症也有显著改善。尤其2年后，2型糖尿病缓解率为72%，10年后降至36%。最近的随机对照试验表明，对于肥胖糖尿病患者，减重代谢手术在减重、治疗糖尿病方面较单纯药物治疗具有更好的长期效果[17-18]。同时减少糖尿病药物治疗，缩短患者因糖尿病并发症导致的住院时间，可大大减轻患者的经济负担[19]。

事实上，对于糖尿病及其他与肥胖相关的合并症患者而言，外科手术正在成为更经济有效的选择[20]。一项研究观察到，糖尿病的缓解可通过不依赖于减肥的减重手术来实现，这使得人们越来越关注胃肠激素的作用机制，包括胰高血糖素样肽-1、胰多肽、酪酪肽，它们负责维持体内的平衡机制，如食欲、肠蠕动、营养吸收、血浆营养调节。同时，越来越多的证据表明，这些激素的变化对减重手术后的许多有益效果有显著影响[21]。

3.1 腹腔镜袖状胃切除术 腹腔镜袖状胃切除术最初被应用于Roux-en-Y胃旁路术(Roux-en-Y gastric bypass，RYGB)或胆胰分流并十二指肠转位术的第一步，目的是为降低高风险患者(尤其BMI≥50 kg/m2)的手术死亡率[22]。然而，随着人们对减重术式的不断探索及术后随访数据证实，袖状胃切除术的减重效果已足够单独成为一种减重术式[23-25]。

腹腔镜袖状胃切除术是沿胃大弯侧切除约三分之二体积的胃，留下形似袖套状的胃袋。缩小的胃袋具有较低的运动能力，并且容积的减少限制了摄入食物的量，从而限制了热量的摄入，因需完整切除胃底，袖状胃切除术后会降低血浆饥饿激素水平(该激素主要分泌于胃底，是促进进食的激素)[24]。胃底的彻底游离与完整切除可避免术后胃底扩张与复胖，胃底应切除至His角距离贲门旁1 cm处[26]。腹腔镜袖状胃切除术术后1年多余体重减轻率(percentage of excess weight loss，EWL%)可达70%，且至少可维持3年[25]。与RYGB一样，袖状胃切除术可提高糖尿病(86%)、高血压(82%)、血脂异常(83%)与睡眠呼吸暂停(91%)的缓解率。袖状胃切除术死亡率低，其最严重的并发症为吻合口漏(2%～3%)[27]，其他并发症包括狭窄(4%)与胃食管反流等[28]。

3.2 RYGB Mason等于20世纪60年代中期，首次报道了胃肠分流术的持续减重效果[29]。由于吻合口较大常导致术后吻合口溃疡与倾倒综合征，为解决这一问题诞生了RYGB，也成为了最经典的减重术式[30-31]。

RYGB第一步在胃的上部建立一个容积小于30 mL的胃小囊，此后将Treitz韧带下游约100 cm处的空肠经过结肠前上提，并将远端小肠与胃小囊吻合。首先，胃小囊限制了食物的摄入量，其次，食物绕过了胃的大部分、十二指肠及近端空肠直接流入远端空肠，进一步限制了食物的摄入量与吸收，同时分离出的远端胃与近端小肠被重新连接到小肠下方，食物与消化酶在远处进行混合，影响了食物的消化与吸收，从而达到比较理想的减重效果。

RYGB主要通过腹腔镜手术完成，估计术后1年内EWL%为73%，可长期保持良好的体重减轻效果，并能缓解糖尿病(95%)、血脂异常(80%)、高血压(81%)与睡眠呼吸暂停(95%)等并发症[27]。有研究显示，RYGB术后30 d死亡率较低，腹腔镜手术为0.16%，开腹手术为0.41%[32]。其术后严重并发症包括肠内疝、吻合口漏、肠梗阻与穿孔等[33-35]。

3.3 胆胰分流并十二指肠转位术(biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD-DS) BPD-DS是一种两阶段的开放或腹腔镜手术，通常也是不可逆的。首先，通过对胃进行垂直切除得到一个保留幽门的管状胃囊。随后新建一个大段(约为十二指肠长度50% )的小肠旁路(可导致吸收不良)，将距离回盲部约25 cm处的末段回肠进行分离，并将其上提至十二指肠处行Roux-en-Y吻合，最后一个吻合距回盲瓣约10 cm的回肠上进行。术后的小胃囊与袖状胃切除术类似，可减少食物的摄入、消化与吸收，也能改善患者的糖代谢，从而影响胃肠激素水平[36]，是目前减重效果最明显的术式，多用于严重肥胖、2型糖尿病的外科治疗[37]。

BPD-DS通过类似于RYGB的限制性与吸收不良机制，术后1年平均EWL%为75%，术后第8年仍可达73%，且对2型糖尿病具有显著改善，术后10年治愈率为98%，同时对高脂血症、高血压等合并症的改善亦有明显效果[38-40]。然而，有研究表明，BPD-DS的短期并发症主要有肠梗阻、切口感染、吻合口漏、泌尿系感染等，其发生率分别为3.3%、2.5%、1.1%与1.1%，长期并发症则主要为营养不良，达7.3%，其中5.1%需入院治疗[40]。

尽管BPD-DS减重效果最好、最持久，且死亡率很低(<1%)，但BPD-DS手术较复杂、门槛高，营养不良发生率高，仅在少数减重中心开展[41-42]。根据美国代谢与减肥外科协会资料，BPD-DS仅占2017年美国减重手术的0.7%[43]。

4 展 望

肥胖症已成为日益严重的流行病，对社会产生重大的健康与经济影响，尤其在低、中等收入国家及青年、青少年人群。肥胖与代谢外科干预作为一种有效的减重疗法得到国际社会的广泛认可，减重手术因其安全性、长期有效性已成为治疗肥胖症及其相关合并症的重要手段。随着腹腔镜技术的发展，越来越多的减重中心选择腹腔镜手术，并不断探索新的减重术式，如腹腔镜胃大弯折叠术、腹腔镜袖状胃切除+单吻合口十二指肠转位术、腹腔镜袖状胃切除+十二指肠-空肠旁路术、腹腔镜袖状胃切除+空肠-空肠旁路术等。可以预见随着减重代谢手术的不断发展及医疗技术的更新，越来越多的肥胖症患者可得到更加个体化、精准化的治疗，获得更好的减重收益、更低的并发症风险，从而提高生活质量、延长生命。