再论“透热转气”之我见＊

郑旭锐，师建平

（1.陕西中医药大学基础医学院，陕西 咸阳 712046；2.内蒙古医科大学中医学院）

“透热转气”一词是温病学原著中的经典语句，是由清代温病四大家之一的叶天士提出的，叶氏在《温热论》第八条原文中说道：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气……”这条原文是后世医家临证治疗温病及相关疾病重要的指导原则。后世学者对其理论临床应用进行了阐发，不断丰富充实其内容[1～10]，充分说明其有着丰富的理论渊源及更深层次的延伸，正确理解其涵义及应用对提高温病临证疗效具有重要的指导意义，故笔者在此探析其涵义及临床应用，以供温病同道们商榷。

1 “透热转气”沿革

“透热转气”一词最初载于1792年唐大烈《吴医汇讲·温热论治二十则》[11]，原文中说“乍入营分，犹可透热，乃转气分而解……”。后清代温病四大家之一的王孟英在《温热经纬·叶香岩外感温热篇》云“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。此后各个版本均以此为准，上述两书所记载的意思相似，均表达了营分后应该用“透热”的方法使邪“转气”外达而解。温热大师叶天士虽然没有对此做详细解释，但是后来很多的注家如章虚谷、柳宝诒、吴锡璜、陈光淞等对此均作了解释，如章虚谷在《医门棒喝·叶天士温热论》中说：“故虽入营，犹可开达，转出气分而解。”柳宝诒在《温热逢源》中说：“凡遇此等重证，第一先为热邪寻出路，如在经者，从斑汗解，在腑者，从二便出是也。”吴锡璜在《中西温热串解》中说道：“治温病，虽宜用凉解，然虑其有寒凝，宣透法仍不可少。”陈光淞在《温热论笺正》说：“按营分受热……透斑之法，不外凉血清热，甚者下之，所谓炀灶减薪，去其壅塞，则光焰自透。”若金汁、人中黄所不能下者，大黄、元明粉亦宜加入。”

2 “透热转气”原义

“透热转气”的原义是什么？一般认为“透热转气”的原义是指清解营分邪热时适当加入一些辛透气机的药物，使营分热邪转出气分而解，这种治疗方法被称为“透热转气”。此处的“透热转气“主要是针对营分证确立的治疗原则。

3 “透热转气”涵义之我见

近年来对原文涵义的探讨很多，大部分学者对此的理解，如温病教材中说“邪热入营，仍应立足透邪外达，使其转出气分而解”，使用透热转气法后邪热是否转气分而解，应根据以下的标准进行判断：（1）舌质由舌绛无苔到出现黄燥苔；（2）神志由昏谵转清晰；（3）斑疹逐渐减少或者完全消失；（4）抽搐减少或者停止；（5）逆传心包伴脱证，经过抢救脱证回而见气分证候者等。笔者认为，临床所见邪热入营的情况常常复杂多变，热邪深入营分而不向外达，其原因多由于气机不畅而导致邪无出路。探其原因众多，如过服寒凉，寒凝气机；或饮食积滞，或瘀血内阻，或痰热内停，或湿邪中阻，或过服温补，壅塞气机；或燥屎内结等，这些均可导致气机阻滞，从而阻遏了营热外达之路，使邪热不能外达气分而壅滞于内。在温病的发展过程中，热邪虽已入营，但也只是伤及营阴，尚未伤及下焦肝血肾精，此时正气尚可奋起抗邪，邪热仍有外出之势，但是如果由于气机不畅，气血运行受阻，体内多余的热量不能外散，即可导致营热壅遏在体内。有的学者认为营分证见痰热、湿阻、腑气不通、食滞等，应该采取相应的祛湿、化痰、消食导滞等法，均属于“透热转气”的适应症和治法。笔者认为出现这些表现实际上是营分证的兼夹证，相应的治法应该是根据兼证临时加减配合，并不是营分证的必用之法，不能属于“透热“的范畴。透热不是一个具体的治法，营分证的病情不是通过“透”可以解除的，“透”法也难有真正相应的药物。如果要把“透热”作为营分证的总治法，则应包括祛热邪、凉营热、滋营阴等针对营分证病机变化而设的相应的具体治法。“转气”不是指营分滞热转出气分而解，而是病情转轻之意。叶天士“转气”原意可能是指邪入营分较气分为重，比血分为轻，邪已入营此时应设法治之，不使其陷入血分，因为陷入血分则会“入血就恐耗血动血”，病情更加深重。事实上，邪入营分是有可能又转到气分去解除的，但不是营分之邪只有转到气分才能解除，所以认为营分之邪只能转到气分而解除这种看法是片面的。同样，血分之邪是否通过转出营分或者再转出气分而解？这种可能性是存在的，但是不一定必须通过这样的方式去解除，因此，在这里的“透”和“转”都是一种可能，也是一种希望，而不是一定！不是必须！不是唯一邪解的方式，所以我们在研读这条原文时不必拘泥于用什么药物去“透”和“转”，以及“透”和“转”之后又有什么指征等等。我们对这句话的正确理解应当是，在治疗营分证时通过祛热邪，凉营热，滋营阴等治疗措施后，病邪可在营分阶段解除，诸多病证也可以得到改善，病情自然会由重转轻，由轻而逐渐趋于向愈。

4 “透热转气”方药使用之我见

一般认为“透热转气”是邪在营分时的治疗方法，所以探析“透热转气”前深刻剖析营分证的病机和治法是重要的前提，那么温病中的热入营分，其发生的病机和治疗方法究竟是什么？热入营分是温病发展中较危重的阶段，营分证发生的原因大概有以下两种：①卫分邪不解，传入气分，热盛灼津，逐渐发展到营分；②因误治、失治后邪传心包，直逼营分，劫伤营阴，其治疗也相对比较复杂，一般认为：营分证病机为“热灼营阴，心神被扰”，叶氏在《温热论》原文中说：“若病仍不解者，是渐欲入营也，营分受热则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐，即撤去气药”，是叶氏提出的营分证病变特点之一，营分证之所以能够发生，是因为存在如营热、阴伤、血瘀、气虚及窍闭这几种病理变化，其病机主要为热邪入侵营分引起营热，营热伤耗营阴，使营阴浓稠，煎熬血液，耗伤阴液而致瘀，营热瘀血内闭则窍不通，动血、耗血、血瘀是“营分受热”时“血液受劫”的主要病变机理，可见营分热邪深重是导致营分证病理的根本因素，因此营分证治疗的根本措施应是清营热，治法应为清营热，滋营阴，散瘀血、益气、开窍等法。

目前普遍认为清营汤是治疗营分证的主方，其具有“透热转气”的作用。此方的来源是什么？为什么会成为“透热转气”的代表性方剂呢？清营汤本是清代温病四大家之一的吴鞠通在《温病条辨》中创立的，是根据叶天士《临证指南医案》卷五·暑门·程案“暑久入营，夜寐不安，不饥微痞，阴虚体质，议理心营，鲜生地，玄参，川连，银花，连翘，丹参”，结合叶天士《温热论》“入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等”加减化裁而成。其实吴鞠通在制定此方时并未提出清营汤有“透热转气”作用，后世学者们多用此方作为“透热转气”的代表性方剂，是因为营分证治疗大法是“透热转气”，而清营汤又是治疗营分证的代表性方剂，故将二者联系起来，认为清营汤有“透热转气”作用，“透热转气”就用清营汤。那么清营汤中哪些药物具有“透热转气”的功用呢？叶天士在《温热论》中说“入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物”，这里叶氏认为犀角、玄参、羚羊角等物，三药均为咸寒之品，可直清营中热邪，玄参又能养阴，即所谓透热转气，清营泄热使营分热减，症状逐步减轻为气分证，用清营泄热之法达到透热转气的目的。后世医家从“透热转气”本身含义理解，认为苦寒、咸寒都是沉降的，无透作用，而银花、连翘、竹叶轻清透泄，三药均有透热，转气作用，使营分之邪从气分外透而解，从而把透热转气局限在清营汤中用银花、连翘、竹叶三味药的范围内[12]。笔者认为方中的银花、连翘、竹叶是协助黄连祛除邪热，增强清热解毒之功，而无“透”的作用，犀角功在清热凉营养阴，用于纠正营热阴伤病变；从清营汤的组成来看，清营汤的功效为祛邪热、凉营热、养营阴及化瘀血，因此方中哪些药物起“透”的作用已不再重要，重要的是清营汤基本上适应营分证病情需要。

5 结语

叶天士云：“入营犹可透热转气”，这其中的“透”和“转”涵义深刻，如果只是简单的将其理解为在清解营分邪热时加入辛透气机的药物，使营分邪热转出气分而解，就未免有些过于单一，因为温病病因病机非常复杂，或兼有湿滞，或兼有痰阻，或兼有食壅，或兼有瘀血，或过用寒凉等等都会阻滞气机，从而妨碍热邪向外透达，因而在临证时要针对不同病因病机，选用不同方药辨证施治。由于在营分证中营分之邪扰、营热、阴伤、窍闭、血热、血瘀及发斑、痉厥等引起诸多病理变化，均可导致气机不畅、热郁于内，故在用“透热转气法”治疗以发热、斑疹或神昏为主症的营分证时，应酌情辅以消导通下、化痰行瘀之法，使气机畅达，营热外透，给邪以出路。因此在研读温病学原著时深入的研究探讨其深层次涵义，才能正确的将原著中的精华应用在临证中，提高临床疗效。