肺结节定位的研究现状

李书平，王 丽*

（成都医学院第一附属医院1.胸心外科；2.麻醉科，四川 成都 610500）

胸腔镜微创技术(video-assisted thoracicsurgery，VATS)，创伤小，在早期肺癌尤其是肺部孤立性小结节(solitary pulmonary nodule，SPN)和磨玻璃样病变(ground-glass opacity，GGO)中具有显著优势，被广泛应用于临床中[1]。由于肺结节体积小，肺萎陷后位置难以确定，为胸腔镜手术带来巨大挑战，能否快速、准确找到并切除病灶成为影响VATS肺结节手术成功率的一个重要因素。病灶越小、距离脏层胸膜越远、CT值越低，尤其是亚厘米级GGOs，术中定位准确率就越低，因而术前定位是VATS肺小结节诊断和手术治疗的重要环节[2]。目前定位方法较多，包括触诊、解剖定位、超声定位、对比剂注射、Hook-Wire及微弹簧圈定位等。根据定位与手术的先后顺序，可分为术前和术中定位。本文就肺结节定位方法及各自优缺点进行综述。

1 触诊定位

触诊是最传统最常规的一种定位方法，是术者通过手指的触、摸、按、压的方法感知结节与周围组织的硬度等不同，确定结节所在部位。触诊的准确性与结节的大小、质地等明显相关。若结节太小或位置较深，触觉感知往往不准确，可导致误诊、漏诊、中转开胸等风险。研究显示，直径≤10 mm且距离胸膜＞5 mm的小结节触诊失败率为50%；直径≤10 mm且距离胸膜＞10 mm的肺小结节触诊失败率可高达100%[3]。因而，单纯依靠触诊无法满足胸腔镜手术对肺结节病灶的定位。

2 解剖定位

解剖定位是以人体解剖学的各种标志为依据，从而确定脏器位置的方法。任何手术和操作必须依靠其解剖定位确定其大体位置，只有这样才能保证其操作的准确性。解剖定位在手术中起着非常重要的作用，但是对于微小结节，其缺陷性明显。

3 超声定位。

超声定位多用于术中，是在解剖定位的基础上，术中通过肉眼观察及触诊，应用超声实现定位。研究显示，超声定位应用于肺小结节胸腔镜手术术中定位和术前经支气管内超声定位，效果显著，定位准确率为92.6～100%[4]。超声定位具有以下优势：①超声是无创的，②超声可以测量结节到切缘的距离等，为准确切除提供依据，③可以对多发、小pGGO精确定位，缩短定位时间，④也可用于离体标本肺结节的定位。但超声对操作者技术依赖性高的特点使不同操作者之间差异较大。其次，超声波容易受到气体干扰，对合并有哮喘、肺大泡、弥漫性肺气肿和肺纤维化等时，由于肺组织塌陷不充分，肺内气体存在致超声分辨率明显降低。因而超声定位在肺部小结节病灶切除术中应用并不普遍。

4 对比剂注射定位

对比剂注射定位通常是在CT或超声引导下，通过细针穿刺注射对比剂或染料到结节部位，使结节与周围组织出现明显差异而鉴别。目前常用的对比剂有碘油、亚甲蓝、医用胶和放射性核素。王礼同等比较了胸腔镜术前CT引导亚甲蓝和/或Hookwire定位在肺小结节的临床应用；付小伟等将医用胶应用于胸腔镜肺小结节术前定位中，也有研究者将亚甲蓝与示踪剂Tc-99混合后应用于病变结节旁，均收到了良好的效果[5]。值得注意的是：①碘油、亚甲蓝属于有色物质，弥散快，可能干扰病理结果，须即时手术。②医用胶注入病灶内也可影响病理检查，同时医用胶容易凝结造成退针困难。③放射性核素标记对设备要求高，价格

昂贵，且仅限于表浅病灶，难以推广。总之，注射对比剂等方法存在诸多风险，目前逐渐被带钩钢丝取代。

5 Hook-wire定位

Hook-wire，为带钩金属丝，头端呈钩状固定于肺内，定位时在CT引导下利用套管针经皮穿刺刺入小结节，退出穿刺针时，钩子释放，牢牢钩住结节。目前Hook-wire定位在胸腔镜肺结节手术中应用普遍。大量研究表明，术前CT引导下Hook-wire定位操作简单，定位成功率和安全性均较高，可显著缩短手术时间，降低中转开胸率；可避免病灶破坏影响病理检查结果[6]。Hook-wire定位不仅适用于一般肺结节，也可有效弥补VATS术中难以用手指及器械探查的小病灶或位置较深肺结节定位的局限性，同时适用于肺内多个肺结节的同时定位，扩展了肺结节手术的适应症[7]。

Hook-wire为有创的定位方法，有单钩和双钩两种，其气胸、出血和定位针脱落等并发症不可避免。①气胸为Hook-wire定位最常见的并发症，文献报道发生率为7.5%～49.1%[8]。一般为微量，绝大多数不需要胸腔引流，但需密切观察，因此定位后需限制患者活动并尽快手术。②空气栓塞。空气栓塞为极其严重而罕见的并发症，死亡率高，为穿刺针损伤支气管和临近肺静脉致大量气体进入所致，应引起重视[9]。因此穿刺应准确，避开大的支气管和静脉。③出血。出血为有创操作常见的并发症。病灶位置越深，大血管分布密集，从而越容易触碰血管，因而风险越高。当然也与穿刺针的大小、类型有关。黄小燕等使用双钩Hook-wire定位时发现，定位成功率高于单钩，但出血风险更高[10]。④脱钩。发生率为4%～22%，可能与患者转运、体位改变、切除操作、肺萎陷等有关，是手术失败的重要因素。而双钩hook-wire能够有效降低定位脱钩风险。⑤针道转移。腺癌作为肺癌复发的独立危险因素，若定位针穿过肿块，脱落的肿瘤细胞可沿针道或血行转移，是肺癌术后复发的高危因素之一，统计显示术前直接穿刺肿相较于穿刺肿块周边5 mm以内正常肺组织，穿刺肿块会增加针道转移、血行转移风险，故穿刺定位时应该注意尽量避免直接穿刺肿块[11]。

除CT引导Hook-wire定位外，近年来C臂CT由于拥有多平面重建图像、三维立体图像及实时虚拟导航系统技术，可以选择最佳投射角度，制定最佳穿刺路径，避免损伤周围重要器官，被应用于肺结节Hook-wire的引导定位。另外，C臂CT的辐射剂量明显低于普通CT，有益于患者和医护人员，适于引导定位。

6 微弹簧圈定位。

微弹簧圈的头端和尾端均有呈螺旋状盘曲的微弹簧，在预防脱钩方面，明显优Hook-wire，近年来肺内病灶定位应用较为普遍。文献表明，Hook-wire定位成功率一般在58%～95%，波动较大，而微弹簧圈定位成功率更高，稳定性更好；对肺内多发小结节定位效果也非常显著，成功率达90.2%[12]。微弹簧圈为双重定位，一端置于肺内小结节附近，另一端盘曲于胸膜间隙内或周围和脏层胸膜外。根据其头端与病灶的位置关系及病灶深度，可精准定位肺结节，准确切除病灶，并最大限度的保护正常肺组织。另外，微弹簧圈易于锚定不易脱落，可较长时间留置于肺内，不需要限制其活动，因而更具人性化，患者易于接受。当然弹簧圈相对于Hook-wire所占面积大，不规整，为确保手术切除的准确性，手术过程中需要X线透视或B超检查协助。总之，微弹簧圈定位，由于不易脱钩，舒适度高，将成为肺内小病灶定位的主要趋势。

综上所述，微小病灶的准确找到并切除是VATS手术成功的重要标志，而术前定位是VATS肺小结节手术成功与否的重要环节。除上述方法外，目前应用的还有磁导航技术、荧光染色技术。因此，为保证微小肺结节的准确切除，需要根据术前CT显示的肺结节大小、位置等综合判断，选择一种或多种定位方法，而Hook-wire定位和微弹簧圈技术是目前应用最为普遍，安全，高效的定位技术。