脓毒症患者体温异常的护理研究进展

张 倩 黄素芳 刘伟权

DOI:10.3969/j.issn.1671-8933.2020.02.023

基金项目：华中科技大学同济医学院附属同济医院院基金课题(2019D06)

作者单位：430030 华中科技大学同济医学院附属同济医院 武汉

张倩，女，硕士在读，主管护师

通信作者：黄素芳，E-mail:sfhuang2008@163.com

近年来随着对脓毒症的深入研究与临床诊疗技术的不断提高，脓毒症患者的发病率仍在增加，目前脓毒症仍是ICU患者死亡的主要原因之一，其死亡率高达38%～59%[1]。脓毒症是机体在感染因素作用下出现的免疫应答反应失调，从而导致机体重要器官功能障碍[2]。脓毒症患者的主要临床表现为发热(体温>38℃)和低体温(体温<36℃)。文献指出，急诊入院的脓毒症患者多以发热为首发症状，仅少数患者的临床表现为低体温[3]。本文将脓毒症患者体温异常现状、预防护理措施及目标体温等三个方面进行综述，旨在更好的指导临床护理工作。

1 脓毒症患者异常体温概述

1.1 脓毒症引发体温升高

在所有确诊的脓毒症患者中有超过70%的患者存在发热症状[4]。发热是由病原体入侵引起的一种复杂生理反应，它可以激活免疫反应升高体温，它是感染的主要症状。在不同的研究中，用于定义发热的阈值并不一致，但最常见的是平均核心温度≥38.3℃[4]。适度的体温升高对机体是一种重要的防御反应，可以通过增加中性粒细胞迁移的趋化性、吞噬细胞的吞噬作用，激活抗体的合成和活性等帮助抑制细菌生长，增强宿主的免疫反应。体温过度升高会导致组织器官功能和代谢反应受损，特别当核心体温≥39.5℃时，基础代谢率显著增加，加重线粒体功能障碍和细胞缺血缺氧，还可加速糖酵解，减少高能磷酸化合物的产生，从而引起乳酸增多及酸中毒等[5,6]，增加了疾病发生不良预后的风险率。

1.2 脓毒症引发低体温

低体温(体温<36℃)也是脓毒症常见的临床表现之一，研究发现自发性低体温的患者约占10%～20%[3]。Tiruvoipati R等[3]研究证实，低体温是由于无氧代谢导致组织中ATP储存的耗尽，产热不足导致体温接近环境温度，它亦是与高死亡率明显相关感染的重要表现形式。除了疾病本身导致的低体温，进入ICU的脓毒症患者也易暴露在一些低体温的易感条件下[7],如环境温度低于机体温度，散热增多，镇静，麻痹，潜在的内分泌失调(甲减，低血糖等)，CRRT的使用，液体复苏阶段短时间内输入大量未加温或者与室温相同的液体产生“冷稀释”作用，导致体温下降。低体温对机体的损害是多方面的，不仅导致感染程度的加重、心律失常等严重并发症，而且也会影响机体的凝血功能障碍，甚至导致患者的死亡。Yang PJ等[8]发现，难治性脓毒性休克患者的28 d死亡率随着降温至36～37.5℃持续72 h而增加。Yamamoto S等[9]发现，体温过低 (<36℃) 的患者30d生存率低于高体温的患者。

2 脓毒症患者体温异常的预防护理措施

体温变化是脓毒症的特征之一，在其治疗过程中，多种因素导致患者体温的异常，体温的大幅度波动会严重影响疾病的发展及预后。在ICU中，相比其他影响因素而言体温是易于测量和控制的，根据患者的具体情况联合应用多种护理方法对其体温进行预防管理，主要包括实时监测体温、体温升高及低体温的预防护理措施。

2.1 实时监测体温

体温监测是预防体温异常发生的重要前提。临床上，核心体温可通过血管内、膀胱、直肠、口腔、鼓膜、食管、鼻咽、颞动脉等获得，其中常将血管内温度作为体核温度的金标准[10]。对给予脉波指示剂连续心排血量监测(PICCO)的患者，通过留置的股动脉置管进行患者核心温度的监测。肛温也是一种临床常用的方法，它与核心温度最接近，但其准确性与放置深度有关，文献一般推荐前端温度探头放置的深度应超过肛门6cm以上(即7～10cm)[11]。在临床实践中需根据患者的实际情况和临床设施条件选择合适的监测方法，加强对脓毒症患者体温的实时监测，以便及时发现患者的体温变化。

2.2 体温升高的预防护理措施

2.2.1抗感染治疗 《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)》中建议：抗菌药物应在患者入院后尽快使用,最好控制在1h内,尽量不超过3h；对于脓毒症或脓毒性休克患者,在经验性抗感染治疗方案基础上，尽可能使用可能覆盖所有病原体的抗生素或联合用药。在大多数情况下,可以使用碳青霉烯类或广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂组合，也可以使用三代或更高级别的头孢菌素,特别是选择多药治疗方案时[12],应及时准确地将药物应用于患者。

2.2.2物理降温和药物降温 物理降温包括冰袋、冰帽或冰毯等应用，放置于大动脉搏动处，但应注意不能与患者皮肤直接接触，以防冻伤；当体表降温无法达到效果时选择药物降温，如阿司匹林、双氯芬酸钠等，药物降温快，但大量汗液的排出导致患者体液的丢失，应警惕低血压的发生，适度补液。

2.2.3连续肾脏功能替代疗法(CRRT) ，又称连续性血液净化(CBP)，CRRT可以清除体内炎性介质，减少多器官功能衰竭(MODS)的发生，并且由于治疗过程中大量的血液长时间被持续引出体外、大量置换液使用、透析液不断经膜外流动、超滤过程均导致热量的大量丧失[13]，能快速将患者体温降低，但同时应预防低体温的发生。国外相关研究特别指出，CRRT过程中出现低体温率可高达 50%[14]，在开始治疗后12h内近91%的患者发生低体温，平均体温下降 1.9℃，尤其最初4h内，约64%的患者出现寒战[13]。故利用CRRT清除炎性介质的同时可以达到降低体温的目的，但应严密监测体温的变化，防止低体温的发生。

2.3 低体温的预防护理措施

2.3.1基础复温 室温维持在(24±1.5)℃左右，患者床单元勿放置在层流及空调出风口处，以免空气对流产生的热量散失。文献指出[15]，体表热量的丧失与暴露面积呈正相关，覆盖皮肤表面可以减少约30%的热量损失，简单的覆盖是减少人体皮肤热量散失最简单易行的方法，所以在对患者实施治疗的过程中，合理安排，相对集中进行操作，尽量减少患者身体的暴露；当衣被浸湿时要及时更换，维持床单位整洁干燥。严重脓毒症患者皮肤微灌注不足，异常的小血管收缩导致皮肤花斑的出现，皮肤可以耐受的温度阈值降低[16]，极易发生烫伤，因此应禁止使用暖水袋、暖手宝进行复温。

2.3.2液体复温 《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)》对脓毒症集束化治疗策略中并没有提出液体复温方案，只提到对于脓毒症患者要尽早实施液体复苏治疗(BPS)，当患者一旦确诊为脓毒性休克时，应在诊断后3h内输注不少于30ml/kg的晶体溶液进行初始复苏[12]。但有文献报道[17]，大量低温液体的输注将导致患者体温的下降，因此当静脉滴注≥500ml的液体或血液制品时需用加温设备将其加温至37℃；还有建议进行体腔冲洗时的无菌溶液温度为35～40℃[18]；肠内营养的患者利用加温营养泵持续输注, 并保证营养液温度控制在37℃[19]。所以需对进入体内的液体进行复温以接近人体温度37℃，防止大量未加温或者与室温相同的液体输入导致体温下降。

2.3.3气道复温 脓毒症患者病情危重、进展快，出现呼吸衰竭时进行气管插管或者气管切开，人工气道的建立破坏了鼻腔、上呼吸道的正常防御功能及加温加湿作用，低温干燥的气体直接进入肺部，可使中心体温下降1～2℃[18]。而湿化器的应用可有效减少10%的热量丢失[20]。因此,针对呼吸机辅助通气的患者应使用主动加温加湿装置，有效预防呼吸道热量的散失。采用无创或吸氧的患者可以选用费雪派克AIRVO，该装置具有加温加湿、减轻呼吸肌做功的效果，其产生的37℃，44mg/L温湿度气体，相当于人体等温饱和界面处气流等，有效减少呼吸道温度的丢失，其流量可以达到60 L/min，满足人体呼吸的峰流速，避免混入未加温的气流吸入[21]。

2.3.4复温仪器的应用 复温仪器主要包括控温毯、热风机以及体外循环时专用血液加热装置。控温毯通过计算机编程控制主机工作，采用国际上通用的制热方法控制液态介质循环系统，将加温后水通过导管泵入到毯中网状循环管路中与患者身体进行热交换，是一种对低体温患者理想的升温措施。热风机通过加温空气温度，并通过充气管送入患者覆盖物中而使患者持续处于温暖的环境中。通常将温度参数设定为38℃，一旦体温恢复应及时降低设定温度或中断加温，使用时禁止将加温装置直接接触患者皮肤，并勤加观察以免发生烫伤。有实验显示[22]，与常规加盖棉被和加温置换液等升温方式相比，用热风机进行保暖处理的患者体温恢复快，且未发生再次寒战。对于CRRT患者，可以采用专用血液加热装置，有效纠正CRRT过程中患者出现的低体温。

3 脓毒症患者的目标体温

多数研究认为应将体温控制在较高水平：Young PJ等[8]进行的多中心研究中纳入澳大利亚、新西兰及英国的三百多个重症监护病房中50万例以上的脓毒症患者，发现具有最低死亡风险的是进入ICU的最初24 h内峰值温度在38～39.4℃的患者。高叶[23]对63例脓毒症患者进行目标体温管理研究，发现严格的体温管理或降至正常体温，可能对脓毒症发热患者有害，其表现在高温管理组的血液循环改善时间、住院时间、抗感染治疗费用均短于低温管理组。Drewry AM等[24]表明，脓毒性休克患者的发热不宜经常治疗。但也有学者建议脓毒症治疗中应采用亚低温治疗，将患者目标体温维持在32～35℃，急性脓毒症亚低温治疗可以减少促炎症因子和氧化应激产物的产生，其中在脓毒症大鼠模型中，亚低温治疗可以显著改善脓毒症大鼠的存活时间，亚低温治疗的越早，大鼠存活时间越长[25]。但目前大多数研究都是关于脓毒症动物模型中亚低温治疗的病理生理及分子机制，与之相关的临床研究仍然较少。并且在脓毒症的诊疗过程中，进行亚低温治疗的时间节点也尚不明确，需要大量临床前瞻性随机试验来验证。因此，基于目前大多数研究，我们认为在脓毒症患者中体温过低是一种病理状态，对于严重感染的患者，及时复温至正常体温是必要的。治疗性低温的好处可能并不在于低温本身，而是它避免了体温过高。而发热是对感染的适应性宿主反应，患者体温不超过39℃，可暂不处理发热，应尽早抗感染治疗；当核心体温≥39.5℃，应积极采取降温措施。但目前进行体温管理的具体体温临界值以及最适范围还没有明确的界定，还需以后更多的研究。

4 小结

脓毒症是严重威胁人类健康的一组疾病，其进展快、发病率高、死亡率高，对其治疗方式的研究已经受到越来越多学者的关注，因此对脓毒症患者的目标性体温管理进行研究具有重要意义，期望对其异常体温的干预成为其发展和转归的可改变的因素，体温的集束化管理策略成为脓毒症治疗的新方向。