从“湿”邪在瘟疫发病中的作用探讨新型冠状病毒肺炎辨治

吴清梅，鲁玉辉*，杨朝阳

（1.福建中医药大学中医学院，福建 福州 350122；2.福建中医药大学中医证研究基地，福建 福州 350122）

新型冠状病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia，下称新冠肺炎）是人体感染新型冠状病毒（2019-nCoV）而引起的一种急性呼吸道传染病，以发热、干咳、乏力为主要表现［1］，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状。 轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等症，无肺炎表现；重症患者多在发病1 周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等。 值得注意的是重型、危重型患者病程中可为中、低热，甚至无明显发热［2］。

1 湿为秽浊之邪，瘟疫发生与之关系密切

瘟，《辞源》［3］解释为：“疫病，人或牲畜家禽所生的急性传染病。 ”疫，《说文解字》［4］解释为：“民皆疾也”。 《素问》［5］指出：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似……”，因此，所谓瘟疫是具有强烈传染性并能引起流行的一类疾病的总称。 根据新冠肺炎的发病及传播特点，其属中医瘟疫范畴。 清·陆子贤《六因条辨》［6］67说：“夫湿乃重浊之邪，其伤人最广。 ”湿为阴邪，易伤清阳，阻滞气机，其性重浊，且湿邪伤人病势缠绵，最易兼夹他邪为患；同时湿邪亦易发生转化，可致热郁、血瘀、痰凝、痿痹等兼夹证，常随先天禀赋的不同而呈现不同的兼化，即薛生白所谓“实则阳明，虚则太阴”；湿邪为患，易弥漫三焦，蒙上留下，其早期多在太阴、阳明，中后期可窜及少阳，内陷厥阴。 此外，湿邪有明显的地域性，在我国南方地区如广东、福建等地尤为明显。

瘟疫虽为戾气所感，但其临床表现常因疫邪夹风、寒、暑、湿等不同邪气而各异，疫戾之邪尤易与黏腻、重浊之湿邪沆瀣一气，致病情复杂多变。首先湿邪秽浊本身可以依附疫疠之邪而侵袭人体。 正如《温热逢源》［7］所云：“殊不知温疫之邪，从口鼻吸受，所受者湿秽之邪，藏于募原，则发为寒热、痞闷、呕恶等证”；吴鞠通也在《温病条辨》［8］13中指出：“温疫者，厉气流行，多兼秽浊，家家如是，若役使然也”，提出瘟疫为疫疠之气引起，多兼夹秽浊之邪，即湿邪。 其次，湿盛的环境本身易招致瘟疫，湿为土之气，土可承载万物，疫疠之气更易借助湿邪为患，正如吴鞠通在《温病条辨》［8］140所云：“盖土为杂气，寄旺四时，藏垢纳污，无所不受，其间错综变化，不可枚举。 ”另外，湿邪易伤脾胃，困遏中阳致使太阴脾土不运，正气受损，正不胜邪则易染瘟疫。 正如邵仙根在《伤寒指掌》中所评：“天时寒湿，病多寒疫寒湿”。

2 湿易化热化燥，对瘟疫发展推波助澜

六淫之寒湿，由风所挟而伤人，先袭其表，由表及里。 寒湿疫邪伤人，则不循常道，或经肌表而侵，或由口鼻而入，甚或直中于里，侵袭肺脾，波及他脏。一者寒湿侵袭体表，表气郁闭，则见发热、恶寒、头痛、身痛等表证，符合薛生白《湿热病篇》［9］88湿热病提纲所言：“湿热证，始恶寒，後但热不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引饮”。湿热病初起证候是始恶寒、后但热不寒、舌白等湿邪较盛表现。 湿邪可首犯手太阴，手太阴卫表受邪，寒湿郁闭卫气，肺卫郁闭，秽浊着里，湿阻气机，郁而化热，可见发热、微恶寒、肌肉酸痛、胸闷脘痞等湿热病热重于湿证候。 二者疫疠之气从口鼻而入，侵袭肺脏，肺之宣发肃降不利，则见咳嗽、气喘、胸闷等呼吸道症状，两者相互影响，肺卫郁闭更甚。 邪伏于膜原，病程中易见脾胃、大小肠或流连三焦气分证候，因感邪轻重而膜原之证不尽相同。 苔薄白而腻，发热不甚，脉不数者，为病较轻；身热持续，苔白腻、厚如积粉，脉不浮不沉而数，则为病重。三者寒湿直中脾胃，邪入足阳明、足太阴，脾胃同病，所谓“内外相引，故病湿热”。而素体中阳不足，病位多在脾，表现为湿重于热，可见呕恶、纳差、腹泻等胃肠道症状；素体阳旺，病位多在胃，表现为热重于湿，可见口干苦黏、喘憋气促、大便不畅等症状。 湿热病湿重于热证，导致湿从寒化，损伤脾肾阳气而成“湿盛阳微”；湿热病热重于湿，湿邪化燥，热邪化火，深入营血，可出现气营两燔或营血分证候；热邪炽盛，邪入厥阴心包，汗下太过，阴液骤损，气随津脱，甚则亡阳气脱，可形成内闭外脱证候；另外，湿邪闭于内，阳气脱于外，亦也可出现内闭外脱证候。

综上，“湿”邪在瘟疫的发病中起重要作用，其秽浊及易化热化燥之性对瘟疫发生、发展及传变可推波助澜，使瘟疫复杂多变。 吴又可提出瘟疫治疗以祛邪为第一要义，因此，瘟疫夹湿的治疗可参考湿病的治疗思路。陆子贤在《六因条辨》［6］68中强调：“阳湿者，主以苦辛；阴湿者，主以苦温。俱当以淡渗佐之。 ”薛生白在《湿热病篇》中提出宣湿、燥湿、化湿、利湿、逐湿等法，使祛湿之法更加完备。

3 新冠肺炎的中医证候分析

此次新冠肺炎属于中医“瘟疫”范畴，多数学者认为其病因为“寒湿”［10］“湿毒”［11-12］等。 徐波等［13］通过对湖北省中西医结合医院明确诊断的新冠肺炎患者46 例进行中医证候学分析，发现湿热证最为常见，其后为热郁肝胆证、阴伤气耗证、寒湿内侵证、湿毒血瘀证。 北京地区新冠肺炎患者的中医病性为“湿热证（热重于湿）”更多见［14］。 甘肃地区以湿热郁肺证最为常见，其后为湿热并重证、热毒闭肺证、肺脾气虚证等［15］。 河南地区中医证型以寒湿郁肺证、湿热蕴肺证、疫毒闭肺证、湿阻肺胃证、湿遏肺卫证为主［16］；上海地区以湿毒郁肺证为主［17］；南京地区以湿困肺卫证为主，湿毒是其病理核心［18］；广东地区以湿邪郁肺证为主，其次为邪热壅肺证［19］。各地患者临床证候表现虽受地域、气候、个人体质等因素的影响，存在一定差异，但全国大多省市新冠肺炎的致病因素均与“湿”邪存在极为密切的关系。

4 新冠肺炎的中医防治

新冠肺炎属于瘟疫范畴，其临床辨证从卫气营血辨证、六经辨证到三焦辨证均有报道［12，20］。 我们认为：本次新冠肺炎临床无典型的卫气营血传变过程，亦不符合吴鞠通三焦辨证“始上焦，终下焦”的传变规律，从其湿邪为甚的热点来看，更符合薛生白“水湿三焦辨证”发展规律。 因此，我们在《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》［2］基础上，以薛生白湿热理论为指导，探讨新冠肺炎辨治，以期治疗福建等湿热较重地域患者取得更好的临床效果。

4.1 初期

4.1.1 寒湿郁肺证 《湿热病篇》［9］91阴湿证中提到“湿热证，恶寒无汗，身重头痛，湿在表分，宜藿香、香薷、羌活、苍术皮、薄荷、牛蒡子等味。 ”寒湿疫邪侵袭体表，主要以湿在卫表或上焦为主，为湿邪内外相合，卫气同病。 临床表现：发热，乏力，周身酸痛，咳嗽，咯痰，胸闷憋气，纳呆，恶心，呕吐，大便黏腻不爽，舌质淡胖齿痕或淡红，苔白厚腐腻或白腻，脉濡或滑。 治以芳香化湿，宣通气机，方以三仁汤或藿朴夏苓汤加减。 咳嗽、胸闷加麻黄、苦杏仁、葶苈子；纳呆加焦三仙、鸡内金；呕恶加苏叶、生姜；咽痛加桔梗、射干。

4.1.2 湿热蕴肺证 《湿热病篇》［9］91载：“湿热证，恶寒发热，身重关节疼痛，湿在肌肉，不为汗解。……乃湿邪初犯阳明之表。 ”肺卫郁闭，秽湿着里，湿阻气机，郁而化热。临床表现：低热或不发热，微恶寒，乏力，头身困重，肌肉酸痛，干咳痰少，咽痛，口干不欲多饮，或伴有胸闷脘痞，无汗或汗出不畅，或见呕恶纳呆，便溏或大便黏滞不爽，舌淡红，苔白厚腻或薄黄，脉滑数或濡。 治以利湿化浊，清热解毒，方以甘露消毒丹合升降散加减。 热重加滑石、通草；湿重加茯苓、苍术、藿香。

4.1.3 寒湿阻肺证 《湿热病篇》［9］95载：“湿热证，寒热如疟，湿热阻遏膜原，宜柴胡、厚朴、槟榔、草果、藿香、苍术、半夏、干菖蒲、六一散等味。”寒湿疫邪从口鼻而入，伏于膜原。 临床表现：低热，身热不扬，或未热，干咳，少痰，倦怠乏力，胸闷，脘痞，或呕恶，便溏，舌质淡或淡红，苔白或白腻，脉濡。治以疏利透达膜原湿浊，方以达原饮加减。 寒热往来可加柴胡；热重加金银花、石膏；痰湿重加半夏、细辛；咳嗽胸闷加麻黄、地龙。

4.2 中期

4.2.1 湿毒郁肺证 《湿热病篇》［9］99载：“湿热证，舌根白，舌尖红，湿渐化热，余湿尤滞。 宜辛泄佐清热，如蔻仁、半夏、干菖蒲、大豆黄卷、连翘、绿豆衣、六一散等味。”湿郁化热，湿热并重，互结中焦，脾胃升降失常。 临床表现：发热，咳嗽痰少，或有黄痰，口渴不欲多饮，憋闷气促，恶心呕吐，身热汗出不解，便溏色黄，小便短赤。 治以辛开苦降，燥湿清热，方以王氏连朴饮加减。 咳嗽痰黄、喘憋合麻杏石甘汤。

4.2.2 疫毒闭肺证 《湿热病篇》［9］94载：“湿热证……若大便数日不通者，热邪闭结肠胃，宜仿承气微下之例。”病至中期，热重于湿，困阻肺脾。临床表现：发热面红，咳嗽，痰黄黏少，或痰中带血，喘憋气促，疲乏倦怠，口干苦黏，恶心不食，大便不畅，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉滑数。治以清热祛湿，宣畅肺气，方以麻杏石甘汤或宣白承气汤加减。 喘憋气促加地龙、葶苈子；痰多，甚则腥臭合千金苇茎汤；肺热重加桑白皮、黄芩。

4.2.3 气营两燔证 《湿热病篇》［9］94载：“湿热证，壮热口渴，舌黄或焦红，发痉，神昏谵语，或笑，邪灼心包，营血已耗，宜犀角、羚羊角、连翘、生地黄、玄元参、钩藤、银花露、鲜菖蒲、至宝丹等味。 ”湿邪化燥，热邪化火，疫毒内陷，出现气营同病甚至气血两燔证候，甚至可进一步发展为营血分证候。 临床表现：大热烦渴，喘憋气促，谵语神昏，视物错瞀，或发斑疹，或吐血、衄血，或四肢抽搐，舌绛少苔或无苔，脉沉细数或浮大而数。 治以清热泻火，凉血解毒，方以清瘟败毒饮加减。 热入营分合清营汤加减；神昏谵语合牛黄承气汤。

4.2.4 内闭外脱证 热邪闭于内，阴气脱于外，形成阳闭阴脱证候。临床表现：喘憋，呼吸困难，身灼热，神昏谵语或昏愦不语，舌謇肢厥，汗出，舌色绛或深绛，少苔，或苔黄燥，脉象细数或散大。 治以清心开窍，补益气阴，方以生脉散送服安宫牛黄丸、紫雪丹或至宝丹。 湿邪闭于内，阳气脱于外，形成阴闭阳脱证候。临床表现：喘喝欲脱，头身重痛，恶心呕吐，神志昏迷，口不渴，肢冷，汗出，舌淡胖，苔白，脉沉弱无力。 治以温阳固脱，芳香开窍，方以参附汤合苏合香丸。

4.3 后期

4.3.1 湿盛阳微证 《湿热病篇》［9］102所谓：“湿邪伤阳，理合扶阳逐湿”。湿热病后期，湿从寒化，寒湿损伤脾肾阳气，主要表现为形寒肢冷，胸痞，口渴，恶心欲呕，舌淡苔白腻，脉沉细。 治以温肾健脾，祛寒逐湿，方以薛氏扶阳逐湿汤。 寒甚合麻黄附子细辛汤加减。

4.3.2 余湿留恋证 《湿热病篇》［9］95载：“此湿热已解，余邪蒙蔽清阳，胃气不舒。 宜用极轻清之品，以宣上焦气机。 若投味重之剂，是与病情不相涉矣”。湿热病恢复期，仍有余湿，胃气未舒，脾气未醒。 临床表现：发热已退，脘中微闷，知饥不食，舌红苔薄腻，脉濡。 治以轻清芳化，涤除余湿，方以薛氏五叶芦根汤加减。

4.3.3 气阴两伤证 《湿热病篇》［9］103-104载：“湿热证曾开泄下夺，恶候皆平，独神思不清，倦语不思食，溺数唇齿乾，胃气不输，肺气不布，元神大亏，宜人参麦冬石斛木瓜生甘草生谷芽莲子等味。 ”湿热化燥，耗伤营血，后期可致气阴两虚。 临床表现：低热或不发热，口渴唇燥，倦怠懒言，不思饮食，舌红苔少，脉虚数。 治以清泄余热，益气养阴，以生脉散合赤芍、玄参、生地黄为主。口渴加芦根、石斛；纳呆加谷芽、鸡内金；肺胃阴伤合沙参麦冬汤加减。

4.4 新冠肺炎的中医预防 瘟疫的中医预防原则是避其毒气，存其正气，药物预防。 清代医家章虚谷指出：湿邪可以从不同途径入侵，但“始自外受，终归脾胃”。 湿邪困脾是造成脾虚生湿的原因，也是发病的关键所在。 从病机而论，湿气之所以盛，是阳气不足，运化敷布失职所致。 若能保证阳气化正常，则无阴成有余之虞。 中医自古以来有用香囊或外用中药熏蒸预防疫病的历史，这些外用药基本以芳香类中药为主，具有芳香辟秽，燥湿化浊之功。 因此防治“湿”引起的瘟疫，除通过燥湿、化湿、利湿等药物以达到预防和避其毒气目的外， 还必须调节脾的运化功能以存其正气，以防内外合邪为患，标本同病。

5 小 结

本次新冠肺炎属于中医温病学“瘟疫”范畴，病因为寒湿裹挟疫戾之气侵袭人体，因此在中医药治疗新冠肺炎的研究中，应重视温病学的理论和方法，充分吸取瘟疫学说的精华，立足于临床，守正创新，制定相应治疗方案。 要充分发挥中医学整体治疗的优势，重视肺与其它脏腑之间的联系，同时对于临床出现的危重症，应客观看待中医药治疗存在的局限性，积极配合西医的抢救措施，以提高治愈率，减少死亡率。