原发性胆汁性肝硬化

1 发病特点

原发性胆汁性肝硬化是一种慢性胆汁淤积性疾病，病理表现为小叶间胆管和中隔胆管破坏，伴汇管区和汇管周围炎症，继之纤维化，最后发生肝硬化。原发性胆汁性肝硬化呈世界性分布，发病率为(40～150)/100万，有区域性聚集现象，主要发生于中年女性，男性仅占10%，80%患者年龄在40岁以上，有家族病史者发病率明显升高。

2 病理特点

原发性胆汁性肝硬化病因尚未明确，一般认为其属于自身免疫性疾病，可出现细胞免疫和体液免疫异常。原发性胆汁性肝硬化主要病理特征是慢性非化脓性破坏性胆管炎，发病经历4期：第一期为胆管炎期或炫耀性胆管损害期，主要表现为肝内胆管破坏，累及间隔胆管和叶间胆管，损害常为局灶性；第二期为胆管增生期或汇管周围期，炎症从汇管区扩展到肝实质内，形成界面性肝炎或碎屑样坏死，可见胆管破坏和小胆管增生；第三期为瘢痕和纤维化期，主要特征为肝纤维化，汇管区或肝实质内有淋巴细胞浸润，但无再生结节；第四期肝硬化期，出现纤维化间隔和再生结节。

3 临床表现

原发性胆汁性肝硬化起病隐匿、缓慢，自然病程大致分为临床前期、肝功能异常无症状期、肝功能异常症状期、肝硬化期4期。临床表现早期症状较轻，乏力和皮肤瘙痒为最常见首发症状。因长期肝内胆汁淤积导致分泌和排泄至肠腔的胆汁减少，影响脂肪消化吸收，可有脂肪泻和脂溶性维生素吸收障碍，出现皮肤粗糙、色素沉着和夜盲症(维生素A缺乏)、骨软化和骨质疏松(维生素D缺乏)、出血倾向(维生素K缺乏)等。由于胆小管阻塞，血液中脂类总量和胆固醇持续增高，可形成黄瘤，为组织细胞吞噬过量胆固醇所致的黄色扁平斑块，常见于眼睑内眦附近和后发际。当病情进展至肝脏衰竭时，血脂下降，黄瘤亦逐渐消失。多数患者出现肝大，并随黄疸加深而逐渐增大，常在肋下4～10 cm，质硬，表面平滑，压痛不明显。原发性胆汁性肝硬化晚期出现门静脉高压症与肝衰竭，可进展为肝癌。

4 治疗及预后

临床使用熊去氧胆酸治疗原发性胆汁性肝硬化，为安全有效的内科治疗，或者视病情具体情况使用布地奈德、硫唑嘌呤、环孢素、秋水仙碱等。脂肪泻可补充中链甘油三酯辅以低脂饮食。脂溶性维生素缺乏时补充相应维生素并注意补钙。瘙痒严重者可使用离子交换树脂考来烯胺。进展型患者可能需要接受肝移植。原发性胆汁性肝硬化预后差异很大，有症状者平均生存期为10～15年，预后不佳的影响因素包括老年、血清总胆红素进行性升高、肝脏合成功能下降、组织学改变持续进展等。

5 诊断标准

原发性胆汁性肝硬化诊断标准具体如下：①中年以上女性，有乏力、皮肤瘙痒、肝大、黄色瘤，并除外其他肝内或肝外胆汁淤积性疾病；②有显著胆汁淤积性黄疸改变，血清碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转移酶和胆汁酸明显升高；③血清抗线粒体抗体及其M2型均阳性；④肝活检符合原发性胆汁性肝硬化的组织学改变；⑤经1～2年随访，符合原发性胆汁性肝硬化自然病程；⑥排除其他肝内或肝外胆汁淤积性疾病及其他类型自身免疫性肝病。