白内障术后并发前部缺血性视神经病变1例

常鲁 何唯 于鹏林 孙先勇 徐鑫彦

患者女性，63岁。糖尿病病史3年，因“右眼视物不清1年”于2018年12月16日至我院就诊，诊断：双眼年龄相关性白内障；双眼糖尿病性视网膜病变(右眼V期，左眼IV期)；右眼玻璃体积血；糖尿病。眼科查体：右眼视力：手动/眼前，眼压:15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，晶状体核性混浊，IV级核，玻璃体血性混浊，眼底窥不入；左眼视力0.25，眼压:17 mmHg，晶状体核性混浊，III级核，眼底视盘界清、色可，杯盘比约0.3，视网膜见点片状出血及硬性渗出。入院后考虑患者右眼玻璃体积血，建议患者行右眼玻璃体切除联合白内障超声乳化手术，患者因个人原因拒绝，并要求行左眼白内障手术。于2018年12月17日局麻下行左眼白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入术。告知患者择期行左眼视网膜激光光凝治疗。术后第1天左眼视力0.4，眼压13 mmHg，人工晶状体透明位正。术后4 d患者突感左眼视物不清，伴眼胀、恶心、呕吐等不适，症状未见缓解，于2018年12月24日再次于我院就诊，以“左眼继发性青光眼”收入院。眼科查体：左眼视力手动/眼前，眼压T+3，结膜混合充血，角膜雾状水肿，KP(++)，前房浅，房水闪辉(++++)，炎性细胞(++++)，全周虹膜后粘连，瞳孔欠圆，瞳孔区可见渗出膜，人工晶状体位正，余内眼窥不入。迅速给予左眼局部抗炎、抗感染、降眼压及散瞳治疗，次日患者视力提高至0.05，眼压降至20 mmHg，角膜水肿较前减轻，见眼底视盘水肿、边界欠清，后极部视网膜水肿。即给予弥可保注射液全身静滴营养神经治疗。住院第3天患者左眼眼压再次升高至57 mmHg，给予左眼YAG激光虹膜周边切除术治疗，观察患者左眼眼压降至正常，见眼底视盘水肿色白，视盘周围点线状出血，后极部视网膜水肿。拟诊：左眼前部缺血性视神经病变(anterior ischemic optic neuropathy,AION)，加用血栓通注射液全身静滴、复方樟柳碱颞浅动脉旁注射改善循环治疗。患者出院时左眼视力0.04，眼压15 mmHg，角膜透明，虹膜11点位见周切口，人工晶状体透明位正，眼底视盘苍白，部分视网膜血管白线状改变，视网膜见点状出血及硬性渗出，黄斑区视网膜轻度水肿。

讨论：白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入手术是常见的眼科手术之一，具有手术时间短、手术切口小等优点，但术后仍可能出现高眼压、炎症反应、瞳孔阻滞、黄斑囊样水肿、角膜水肿等并发症，然而因白内障手术并发前部缺血性视神经病变所致的视力不可逆损伤较为罕见。分析其原因可能与以下因素相关：(1) 由于糖尿病患者长期的代谢功能紊乱，导致眼部微循环异常及血管内皮损伤，加之局部血管活性因子的释放进一步影响了视网膜及视神经血流供应从而引起了视神经的缺血、缺氧和肿胀[1]。(2)白内障术后炎症反应导致了血-视网膜屏障的损伤，使局部微血管的通透性增加，影响了供应视神经的血管血流状态[2]。(3)术中及术后眼压的波动可导致供应视神经的血管血流灌注不足甚至中断，眼部血管调节失衡，最终导致AION的发生。

因此对于糖尿病患者术前应充分评估视神经及视网膜的功能，已经达到糖尿病性视网膜病变IV期的患者应完善眼底荧光血管造影检查，及时发现并处理视网膜血管微循环异常。同时术中尽量避免使用高负压和高能量，防止眼压的升高和局部血流灌注的降低，减少对视神经的压迫和损伤。术前宣教应告知患者，术后若出现眼痛、眼胀等不适应及时就医，以免错过最佳就诊时机而造成不可挽回的视力损害。