中药外用治疗慢性筋骨病损的临床应用与研究

詹红生

上海中医药大学附属曙光医院石氏伤科医学中心，上海201203；上海市中医药研究院骨伤科研究所，上海201203

慢性筋骨病损是与急性创伤引起的筋骨损伤相对应的另一类筋骨系统伤病，占门诊病患的比例逐渐增高。其或因急性损伤失治误治、或因慢性积累性损伤失代偿，加之增龄过程中身体内环境的病理生理改变，临床上往往呈现出局部筋骨损伤与整体某些脏腑功能失调并存的复杂表现，就治疗而言，中药外用是不可或缺的重要方面。

1 临床研究

中药单独外用或联合其他治疗方法，可用于治疗腰椎间盘突出症、慢性腰肌劳损、劳损性腰痛、腰三横突综合征、下腰痛、早期股骨头坏死、骨关节炎、膝骨关节炎、膝关节滑膜炎、踝关节软组织撞击综合征、跟痛症、颈椎病（颈性、神经根型、椎动脉型）、颈肩肌筋膜炎、肩周炎、肱骨外上髁炎、屈指肌腱狭窄性腱鞘炎、骨科术后恢复期疼痛、骨折延迟愈合、痛风性关节炎等病症。

“奇正消痛贴膏临床应用专家共识”基于81 篇随机对照临床试验进行资料提取和数据综合分析，采用GRADE 证据分级标准对证据体进行质量评价，结果显示，该贴膏治疗急慢性扭挫伤（软组织损伤）、骨关节炎、下腰痛、肩周炎、颈椎病、骨科术后恢复期疼痛、其他骨骼肌肉疼痛的有效性证据等级皆为C 级[1]。一篇纳入了11 项随机对照临床试验、样本总量为1 102 例的Meta 分析结果显示，穴位贴敷疗法或联合其他疗法治疗膝骨关节炎的疗效优于某些非甾体类抗炎药，而与扶他林乳胶剂、痛点封闭治疗的疗效相当；在改善疼痛VAS 评分和Lysholm 膝关节评分方面优于对照组，而在改善WOMAC 评分方面与对照组相当[2]。

一项随机、双盲、安慰剂平行对照、多中心的临床试验结果显示，复方紫荆消伤巴布膏用于治疗慢性软组织损伤，观察终点14d 时，在疼痛VAS 评分、局部压痛和肿胀、功能障碍改善方面，皆优于安慰剂对照组[3]。一项随机、单盲、安慰剂平行对照临床试验结果显示，与安慰剂相比，骨通贴膏可有效减轻骨性关节炎患者疼痛症状，而关节穴位贴敷的效果更优[4]；另一项随机对照临床试验结果显示，骨通贴膏能够有效减轻肩周炎患者肩痛症状，并在改善肩关节活动度和功能障碍方面表现出显著的疗效[5]。一项随机、阳性药平行对照、多中心的临床试验结果显示，基于传统制剂工艺的“易层”贴敷缓解膝骨关节炎患者膝痛、关节肿胀和功能障碍的疗效优于南星止痛膏[6]。

对于膝关节置换术后的患者，在常规多模式止痛措施的基础上，将白脉软膏均匀涂抹于医用纱布上，敷于患肢疼痛部位，并以弹力绷带进行固定，可显著提高缓解患者疼痛症状的临床效果[7]。

这些西医学认为完全不同的疾病，从中医学角度来看，却有着相似的病机特点，比较常见的是风寒、痰湿、瘀血闭阻于经络，气血运行失畅，表现为酸胀、疼痛、麻木等，病久邪郁化热，则出现局部水肿、伴皮肤红热等症状。因此，遵循中医学异病同治原则，区分患者证候的寒、热之性，可以选择合适的中药进行治疗。

2 药物研究

2.1 应用的药物种类研究 有研究者统计了中药熏蒸、中药热奄包、中药溻渍疗法、外贴膏药、隔药饼灸等95 首中药外用方剂，涉及127 味中药，其中，使用频次20 次及以上、由高到低依次为红花、当归、川芎、独活、川乌、没药、牛膝、乳香、透骨草、草乌、伸筋草、威灵仙、桂枝、杜仲、细辛、羌活、防风、桑寄生、木瓜、鸡血藤、秦艽。从中药的作用功效分析，祛风湿药使用最多、占32.52%，其次是活血化瘀药、占28.05%，其他还有解表药、占11.96%，补虚药、占10.11%[8]。

在膝骨关节炎方面，有研究者在10年的文献中检索出376 篇符合纳入标准文章，涉及463 味中药，从中分析出使用频次最高的前10 位药物为透骨草、牛膝、红花、伸筋草、杜仲、川乌、草乌、海桐皮、威灵仙、乳香。同时，还总结出使用频次居前10 位的药对，依次为牛膝-当归、川乌-草乌、桃仁-红花、乳香-没药、伸筋草-透骨草、当归-川芎、五加皮-杜仲、桑枝-桂枝、威灵仙-羌活、三棱-莪术。从中药作用功效来看，以祛风除湿、活血化瘀、补肝肾强筋骨为主[9]。基本上反映了中药外用治疗慢性筋骨病损的用药特点和一般性规律，可根据患者具体病情来选用。

2.2 药物剂型与使用方法研究 外用中成药以贴膏、膏药、巴布剂、软膏等为常用剂型，近来也开始有中药凝胶剂出现。根据剂型不同，可以配合其他治疗方法一起使用，以获得更好的临床效果。

软膏、凝胶类药物，作为手法治疗的介质来使用，一举两得。一方面，慢性筋骨病损的核心病机是筋出槽骨错缝，诊断和治疗的关键点是通过一定的手法处理筋伤[10]，手法作为诊治慢性筋骨病损的首选方法，常用的按、拨、揉、推、摩、擦手法，大多情况下需要用到介质；另一方面，手法操作可以促进外用药的吸收，如摩法、擦法，患者有了亲身体验之后，即可自行操作而取效，这是医患合作，提高疗效的重要途径之一。此外，也可将药膏、凝胶涂于患处，配合物理透药仪进行治疗。

传统外治方法如中药熏蒸、中药热奄包、中药溻渍疗法，根据中医学“外治之理即内治之理”的理论，在中药煎剂口服的同时，也可外用，一般是将前两次煎煮的药液口服，剩下的药渣再次煎煮后，或者单独开具中药饮片外用药处方进行煎煮，将药液水温调整至40°左右，进行熏蒸、浸泡、溻渍、或冲洗患处，每次20～30 min，每天1 次。中药热奄包、湿热敷，则是将中药饮片装入棉织物袋中，经水湿润后蒸热，待温度合适时敷于患处，每次20～30 min，每天1～2 次。

“易层”贴敷则是在上海石氏伤科三色敷药基础上演化出来一种传统外治贴敷技术，即将制备好的三色敷药和三黄油膏，分别滩涂于三层桑皮纸的夹层之间，三色敷药在上层、三黄油膏在下层，贴敷于患处，每贴药可连续敷24～36 h，更换1 次。有研究显示，采用微机电系统微针促透技术则能够进一步提高“易层”贴敷的临床疗效[11]。

3 基础研究

3.1 药理作用与药效物质基础研究 中药外用具有消炎、镇痛、消肿和延缓病理进程的作用。以5%甲醛注入大鼠足跖皮下制备急性炎症模型，骨通贴膏局部贴敷可显著抑制模型大鼠足跖肿胀，显著降低血清和炎症组织中NO、5-HT、HIS 和PGE2 含量，显著升高炎症组织中IL-6 含量，炎症组织的皮下水肿和炎症细胞浸润等病理变化也得到了相应改善[12]。

通过切断家兔左后肢前交叉韧带方法造成KOA模型，采用“易层”贴敷技术进行治疗，能够显著抑制模型家兔膝关节滑膜中基质金属蛋白酶-1 和基质金属蛋白酶-13的表达，从而减缓了软骨基质降解和KOA的病理进程[13]。在膝关节腔注射碘乙酸钠造成的大鼠KOA 模型中，“易层”贴敷可显著降低血清IL-1 、IL-6、TNT-β含量和升高血清IL-10 含量，显著减少关节滑膜组织中炎性细胞浸润，显著下调高迁移率族蛋白1（HMGB1）和-SMA、TIMP1、CollagenⅠ、CollagenⅢ蛋白与mRNA 水平的表达，提示“易层”贴敷治疗能够抑制KOA 大鼠病变关节滑膜纤维化，其作用机制可能与抑制HMGB1 表达、平衡促炎因子和抑炎因子有关[14]。

采用超高效液相色谱串联四极杆飞行时间质谱联用技术对复方南星止痛膏的化学成分进行分析和鉴定，共鉴定和推测出58 个化合物，包括生物碱类、黄酮类、香豆素类、有机酸及川芎内酯类等，其中12 个化合物经对照品验证[15]。应用HPLC 法建立骨通贴膏(丁公藤、麻黄、当归、干姜等) 指纹图谱并结合两种LC/MS 联用技术进行多成分结构鉴定，结果显示，以Z-藁本内酯为参照物峰，确定了骨通贴膏HPLC 指纹图谱，指定了19 个共有峰(21 个化学成分)，10 批次骨通贴膏HPLC 指纹图谱相似度大于0.990[16]。

3.2 药物安全性研究 中药外用制剂中含有的重金属等成分一直是令人担忧的重要安全性问题。采用BCR连续提取白脉软膏及其矿物原料药（阳起石、碱花）中的铅、镉、砷、汞、铜元素，按照提取的难易程度划分为不同的提取形态，采用ICP-MS 法对不同提取形态的各种元素进行测定，以此对样品中的不同提取形态各元素的含量和分布进行分析。结果显示，按检测样品统计，白脉软膏中铅、镉、砷、汞、铜元素多以残渣态、水溶态存在；阳起石中多以可还原态、残渣态存在；碱花中多以可还原态、可氧化态、残渣态存在。按元素提取形态统计，铅在样品中主要以残渣态、可还原态、可氧化态存在；镉主要以残渣态存在；砷主要以残渣态、弱酸态、可还原态存在；汞主要以可还原态、可氧化态、残渣态存在；铜主要以残渣态、弱酸态、可还原态存在。水溶态和弱酸态在阳起石的5 种元素总和中占5.6%，碱花为19.94%，白脉软膏为15.12%。由此得出结论认为，在白脉软膏、阳起石和碱花中，铅、镉、砷、汞、铜在5 种元素提取形态（水溶态、弱酸态、可还原态、可氧化态、残渣态）中均有检出，且含量具有比较明显的差异。单从检测数据角度分析，推测样品的安全性符合要求[17]。而采用HPLC 法对白脉软膏中的主要成分甘草苷、甘草酸铵、甘松新酮、姜黄素进行含量测定，所建立的指纹图谱可以用于质量评价和控制[18]。

4 结语

中药外用治疗慢性筋骨病损类疾病，历史久远，积累了丰富的临床经验，某些临床有效性也初步获得了一些中等强度的循证医学证据的支持，随着制剂工艺和剂型的改进，临床使用的便捷性有所提高，是值得不断深入研究的重要领域。但是，针对某种或某类制剂，开展临床评价、作用机制、药效物质基础及其安全性和质控标准的系统性研究报告尚十分罕见。同时，对于病情缠绵、合并脏腑功能失常的患者，也需要与内服中药协同治疗，以获得更好的临床疗效。