剖宫产术中羊水栓塞致DIC抢救成功1例

赵 兵，张 欣，李 萍，耿小瑞，王振国，王国安，王海波

1 病例介绍

患者，39岁，第3胎，孕41周，无腹痛，无阴道出血及流液。于2020年11月2日14时45分入院。孕妇末次月经2020年1月19日，预产期2020年10月26日。入院查体：血压110/70 mmHg，脉搏80次/min，呼吸19次/min，身高150 cm。一般情况好，心肺检查未发现异常，腹膨隆，双下肢无水肿，肝脾肋下未触及，辅助检查血凝正常，血红蛋白110 g/L，血小板153×109/L，白蛋白27.56 g/L，总蛋白45.40 g/L，直接胆红素13.41 μmol/L，总胆红素30.87 μmol/L，余未见明显异常。患者入院当日18时20分胎膜破裂后突发视物模糊，伴胸闷、恶心，测血压190/90 mmHg，多普勒胎心监护仪听诊胎心100次/min；立即给予地西泮、硫酸镁、地塞米松磷酸钠、呋塞米等药物紧急处理后血压降至156/82 mmHg，症状及意识无明显改善。初步诊断：重度子痫前期；胎儿窘迫；羊水栓塞？决定立即剖宫产中止妊娠。18时30分患者入手术室实施腰硬联合麻醉，穿刺点L3-4，腰麻液：0.5%盐酸罗哌卡因2.5 ml(盐酸罗哌卡因12.5 mg)，麻醉平面T8。手术开始于18时57分，19时剖出一女婴(女婴心率55次/min，无肌张力，四肢及口周皮肤青紫，无哭声；1 min阿氏评分4分，立即给予气管插管供氧复苏抢救；5 min阿氏评分9分；10 min拔除气管导管阿氏评分10分)。胎儿娩出后患者烦躁、胸闷症状明显加重。并出现子宫收缩乏力，出血约1000 ml，立即完善各项化验，同时给予输血治疗。多次给予缩宫素、卡前列素氨丁三醇注射，子宫收缩仍极差；给予麻黄素15 mg连续2次注射，并给予去甲肾上腺素(2 mg+50 ml生理盐水)10 ml/h泵注，并快速补液、补血，血压波动在70～60/40～50 mmHg之间。随之患者出现意识不清、烦躁、口渴、恶心、呕吐(呕吐物为胃内容物及少量暗红色血液)，口腔黏膜出血，尿道出血，消化道出血，手术创面广泛渗血，子宫苍白，呈布袋状不收缩，阴道口仍有新鲜血不断流出。向患者家属交待病情，建议行子宫次全切除术。医院立即启动危重救治机制，请多学科(包括妇产科、麻醉科、心肾内科、重症医学科)主任到场参加抢救。术中急查血常规(11月2日20时27分)：血红蛋白61 g/L，红细胞压积19.0%，血小板计数103×109/L，中性粒细胞计数12.98×109/L。电解质(20时31分)：钙1.22 mmol/L，其余正常。血气分析(20时26分)：pH 7.304，PCO233.6 mmHg，PO2152 mmHg，BEecf -10.0 mmol/L，HCO316.6 mmol/L，TCO218 mmol/L。血凝(20时54分)：凝血酶原时间(PT)25.30 s，国际标准化比值(INR)2.024，部分凝血酶原时间(APTT)45.90 s，纤维蛋白原(FIB)2.66 g/L，凝血酶时间(TT)22.00 s。抢救过程中患者切口创面、皮肤注射部位出血不凝，口腔黏膜出血，持续性血尿50 ml。术中监测血红蛋白、血小板呈进行性下降，血凝四项异常。临床诊断：羊水栓塞；弥散性血管内凝血(DIC)；重度子痫前期；宫内孕41周第3胎LOP已娩；新生儿窒息；胎盘早剥；子宫收缩乏力；产后出血；失血性休克；失血性贫血。20时40分改行气管插管全身麻醉，小潮气量6 ml/kg，高呼吸频率18次/min行机械通气供氧，持续给予丙泊酚、瑞芬太尼泵注，并间断给予顺式阿曲库铵维持麻醉，中心静脉(颈内静脉)置管扩容及给药。术中行子宫动脉结扎加子宫下段环扎术加子宫次全切除术，患者抢救中分别给予地塞米松40 mg、呋塞米20 mg分次静注，给予5%碳酸氢钠100 ml静注。血常规(21时6分)：白细胞计数9.38×109/L，中性粒细胞88.8%，红细胞计数1.33×1012/L，血红蛋白41 g/L，红细胞压积12.4%，血小板计数76×109/L。电解质(21时11分)：氯110.1 mmol/L，钙1.06 mmol/L，其余正常范围。血凝(21时21分)：PT 21.90 s，INR 1.752，APTT 50.30 s，FIB 1.86 g/L，TT 17.30 s。血气分析(21时29分)：PO2206 mmHg，BEecf -8.0 mmol/L，HCO318.8 mmol/L，TCO220 mmol/L。血常规(21时43分)：白细胞计数8.53×109/L，中性粒细胞90.5%，红细胞计数1.63×1012/L，血红蛋白48 g/L，红细胞压积14.9%，血小板计数71×109/L。电解质(21时52分)：钾5.54 mmol/L，氯109.5 mmol/L，钙1.01 mmol/L。血凝(22时7分)：PT 19.50 s，INR 1.560，APTT 44.40 s，TT 21.10 s，FIB 1.66 g/L。血浆D-二聚体(22时7分)：12.96 mg/L。血常规(3日0时34分)：血红蛋白98 g/L，红细胞压积28.6%，血小板计数101×109/L，白细胞计数6.68×109/L。血凝(3日0时50分)：PT 14.70 s，INR 1.176，APTT 33.50 s，FIB 1.16 g/L，TT 18.10 s。血浆D-二聚体(0时50分)11.28 mg/L。于11月3 日0时55分停全身麻醉药，于3日1时10分患者潮气量恢复满意，完全清醒，拔除气管导管，于1时40分呼吸循环功能稳定后送返病房。手术抢救持续6 h，累积出血6000 ml，术中给予B型去白细胞悬浮红细胞20 U、B型去白细胞冰冻血浆1200 ml、B型冷沉淀凝血因子20 U、B型去白细胞单采血小板2个治疗量，补液5300 ml。患者回病房后给予白蛋白纠正低蛋白血症、抗菌药物抗感染、预防应激性溃疡等治疗。患者于术后第9天康复出院。无手术及麻醉并发症，母婴均恢复良好。

2 讨 论

羊水栓塞是指在分娩过程中，羊水进入母体血循环引起的急性肺栓塞、过敏性休克、DIC、肾功能衰竭或骤然死亡等一系列严重症状的综合征[1]。目前，国内外学者普遍认为羊水栓塞主要是由于羊水中的有形物质如毳毛、胎脂、胎粪和脱落细胞等有形成分进入母体血循环引起一系列病理生理变化，从而导致临床上出现严重低氧、循环衰竭、DIC甚至患者死亡[2]。羊水栓塞起病急骤、病情凶险、病死率高，临床表现多样化，不具有预测性，早期识别和诊断是抢救成功的关键。在产程中或分娩结束短时间内出现三大经典症状(窒息、循环衰竭、出血)可明确羊水栓塞诊断[3]。抢救措施包括维持呼吸循环、抗过敏及纠正凝血障碍等。当临床怀疑羊水栓塞时，应即刻予以静滴氢化可的松抗过敏，充分备足悬浮红细胞、新鲜血浆、冷沉淀、血小板，早期输血纠正凝血系统障碍和血容量不足。出血不能控制时积极行子宫切除术，切除子宫可减少胎盘剥离处血窦的大出血及羊水内容物由该处继续进入母体循环导致母体死亡。

本例羊水栓塞患者成功救治的体会：①羊水栓塞多数患者三大症状不典型，容易误诊和失去抢救时机。本例患者术前胎膜破裂后出现血压增高、视物模糊、胸闷等症状，并不是羊水栓塞的典型症状，但临床医生已经考虑到羊水栓塞的可能，并进行了相应的处理。患者术中迅速过渡到循环衰竭和出血，其消化道、尿道、阴道及手术创面大量出血，佐证先前诊断，给抢救赢得时间。分析此例患者具备羊水栓塞发生的高危因素(年龄≥35岁、子痫前期、巨大儿、剖宫产术)，破水后的不典型症状结合临床检验指标，迅速作出诊断是本例患者抢救成功的关键。②麻醉科及时迅速更改全身麻醉，行呼吸支持。小潮气量通气能保持良好的通气效果，维持较低的气道压，可减轻相关肺损伤，对肺有保护作用。同时，小潮气量也可降低对心功能的影响。颈内静脉置管建立中心静脉通道，为后续补血、补液、给药等复苏抢救提供了保障。③医院组建多学科(麻醉科、妇产科、心肾内科、重症医学科)合作快速反应团队，启动紧急抢救方案，提高了诊断和救治成功率，减少并发症和降低母儿病死率。④本例术中羊水栓塞致DIC患者果断直接行子宫次全切除术，切断了羊水继续进入母体的途径，同时也关闭了出血途径，应用标准大量输血方案也是抢救羊水栓塞的关键因素[4]。本例患者术中给予B型去白细胞悬浮红细胞20 U、B型去白细胞冰冻血浆1200 ml、B型冷沉淀凝血因子20 U、B型去白细胞单采血小板2个治疗量。⑤对患者及时有效地呼吸支持，维持有效的氧饱和度，维持有效循环血容量，纠正凝血障碍，抗过敏、抗休克、纠酸，防止肾功能衰竭和其他脏器的灌注损伤，这些都是本例羊水栓塞患者抢救成功和影响母儿预后的主要因素。