腹腔镜治疗枣核致小肠穿孔2例诊治体会

郑永波，王玉佳，赵伟彤

1 临床资料

病例1：男性，42岁，石家庄市居民，无固定职业。主因突发性上腹痛8 h急诊入院。既往身体健康。腹痛为持续剧烈性疼痛，初始疼痛部位为上腹部，后转为全腹疼痛，伴发热。起病前无明显诱因。入院查体：一般状况尚好，急性痛苦面容，板状腹，全腹压痛、反跳痛，腹膜刺激征明显。急诊化验血常规示白细胞总数及嗜中性粒细胞比例明显增高，立位腹平片考虑消化道穿孔。经急诊术前准备，全麻下经腹腔镜探查，发现距回盲部约1.8 m处小肠近系膜侧一0.3 cm×0.3 cm穿孔，可见异物自穿孔处露出，在腹腔镜下扩大穿孔处肠管，从中取出枣核1枚，修补肠管，术后追问病史，可疑为2 d前吃棕子所致，经抗感染、禁食水、营养支持及对症治疗后痊愈出院。

病例2：男性，65岁，石家庄地区农民，主因腹痛2 d、腹泻1 d以“急性胃肠炎”入消化科。患者自诉诱因为进食“凉菜、凉面”后引起腹痛(脐周疼痛为主)、腹泻(当天泻水样便8次)。入院时查血常规示白细胞总数及嗜中性粒细胞比例均稍高于正常。既往身体健康。入院时查体：一般状况好，无发热，腹平软，脐周压痛，无反跳痛。入院后经内科抗感染、抑酸、补液对症治疗，效果差。并逐渐出现发热，体温高达39℃，腹痛加重，经全腹CT检查，考虑肠穿孔，遂转普通外科。经术前准备，行腹腔镜探查，发现小肠距回盲部约15 cm处一直径约1 cm穿孔，有异物露出。在腹腔镜下扩大穿孔处肠管，从中取出枣核1枚。修补肠管，术后抗感染、禁食水、营养支持及对症治疗后痊愈出院。

2 讨 论

消化道穿孔属于普通外科常见急腹症之一。最常见的原因为消化性溃疡穿孔，部分因吞服金属等异物所致，而由于误吞枣核引起的消化道穿孔比较少见。因枣核属于非金属且少含钙类物质，通过X线、CT或超声检查均不易发现。临床上在未引起消化道穿孔时腹痛多不明显，直到出现消化道穿孔后腹痛剧烈才来就诊，故临床上术前很难确诊。本院近两年收治2例因枣核致回肠穿孔患者，经腹腔镜手术治疗后痊愈。现结合此2例患者腹腔镜治疗经验，对枣核致消化道穿孔性疾病的诊断及治疗作分析探讨。

2.1消化道枣核异物的诊断 临床上多数消化道异物患者能自诉有吞服或误吞服异物病史，在就医时会给医生诊断带来重要提示。尤其是金属类、含钙类的异物在X线下可显影，误诊、漏诊的概率不大。而枣核异物有时并非在吃枣时误吞服，而是在进食某些含枣核类食物如某些八宝粥或棕子时无意中误吞服，故主动提供病史者不多。枣核刚进入消化道时多无明显症状，偶有轻微阵发性腹痛不适，患者多不去就医，直到出现消化道穿孔后腹痛剧烈才来就诊。因枣核属于非金属且少含钙类物质，通过X线、CT或超声检查均不易发现或明确，检查报告多数只提示消化道穿孔，故临床上术前很难明确诊断为枣核致消化道穿孔，多数需在术中明确诊断。本文报告的两例患者中，一例以腹痛8 h来院，术后追问病史，才提出可疑为2 d前吃棕子所致，另一例患者根本无法提供误吞服枣核的时间及原因，两例术前均未能明确消化道穿孔的原因及部位。

2.2消化道枣核异物的处理

2.2.1观察治疗 消化道异物的种类很多。消化道有自我保护功能，多数异物均可自行排出。临床上甚至遇到吞服长约5 cm铁钉而自行排出的病例。金属类、含钙类的异物在X线下可显影，诊断容易，且可在X线下动态跟踪观察，有时通过体位变化可促进异物排出。非金属类和含钙质较少的异物如枣核，虽在X线下不易显影且不易在X线下动态追踪，但仍有大部分患者能自行排出。故临床上明确诊断或可疑诊断为消化道异物的，只要无明显腹痛、梗阻或穿孔表现者，均可试行观察治疗。

2.2.2手术指征 腹痛患者明确或可疑有消化道异物的，如长时间未能排出且症状逐渐加重但无穿孔表现者，多可重复X线检查，亦可大致明确腹痛原因及异物所在位置[1-2]。本病例2术前行CT检查，虽未明确为枣核致消化道穿孔，但亦考虑为肠穿孔。异物不能自行排出者，其异物多嵌顿于消化道生理狭窄或成角区域。如在胃十二指肠内可通过胃镜取出，在近回盲部可通过肠镜取出。只有当异物致消化道穿孔或其他方法失败时才需要手术处理，故临床上通过手术行消化道异物取出的病例很少。

2.2.3手术方法 消化道穿孔属于普通外科急症之一，临床上最常见的是消化性溃疡致上消化道穿孔。在腹腔镜手术尚未普及或未开展腹腔镜手术的医院，遇到枣核类物质致小肠穿孔，往往因术前考虑为消化性溃疡致上消化道穿孔而手术切口选择为上腹部。以致于术中发现是小肠穿孔时需延长切口，手术难度及创伤亦增大。腹腔镜对术前不能明确诊断的消化道穿孔类疾病的治疗优势十分明显。本研究两例患者经腹腔镜手术，术中明确诊断后行腹腔镜小肠枣核异物取出、穿孔修补术，均取得良好的治疗效果。但腹腔镜手术对腹腔镜技术熟练程度有较高要求，如自觉技术有困难时不必勉强追求其微创优势，适时中转开腹或就近于穿孔部位小切口开腹行小肠穿孔修补术对治疗可能更为安全可靠[3]。