无症状男性不育症的中医“辨证”新思路

赵 文 ，李书楠 ，林雪娟 ，周常恩 ，李灿东 *

（1.福建中医药大学中医证研究基地，福建 福州 350122；2.福建省中医健康状态辨识重点实验室，福建 福州 350122）

生育问题关系个人家庭幸福，更关系国家健康战略实施，近年来调查数据显示，我国成年男子精液整体质量正以每年1%的速度下降，降幅高达40%［1］。全球约有12%的夫妇正遭受生育疾病的困扰，其中由男性因素引起的不育即男性不育症，约占生育问题的一半，且该比例呈现上升趋势［2-3］。临床研究发现，不少男性不育症患者除了存在精液质量检查异常外，本身并无明显不适症状，且该现象呈逐渐增多态势，这无疑增加了男性不育症的辨治难度，成为男性不育症研究中较为棘手的问题，现就此问题做如下探讨。

1 无症状男性不育症实质

生殖繁衍是人类的共性问题，自《周易》记载“不育”起，后世诸多医家也对该病进行了探讨研究，当前最新研究将男性不育症简要分为4大类：第一类为性交和（或）射精功能障碍类，如不射精所致不育症；第二类为精子和精浆生化检查异常与否类，如男性免疫性不育症；第三类为病因明确类，如内分泌原因所致不育症；第四类为其他病因类，如特发性少精子症、梗阻性无精子症等［4］。在这些不同类型的男性不育症中，部分可表现出明显的临床症状，如不射精、先天发育不良、睾丸损伤等，容易引起患者重视而及时就医检查，但同时也存在一些并没有明显全身不适症状的不育症，可称之为“无症状男性不育症”，而且该类型的不育症呈不断增多态势，这为临床不育症的检出增加了难度，也给医生治疗不育症带来了困扰，当引起我们的重视。

对于无症状男性不育症而言，其实质仍然是不育症，有无症状仅为该病的“外衣”，即不育症的表象。不育症的一般症状为不育症患者所表现出的不适，可认为是狭义症状，而广义症状是依据中医天人相应、整体观念等理论，基于五运六气学说推演归纳出与不育症患者相关的所有症状表现，包括无症状信息，如个人先天禀赋、心理状态等。一组相关联的不育症症状构成了不育症的证候，不育症的证候即为不育症证的外候。而不育症的证则是对不育症患者在特定阶段的横向病理信息概括，具有一定动态性。因而，若要准确把握“无症状男性不育症”，当辨清不育症的症状、证候与证之间的关系。

2 无症状男性不育症成因

出现无症状男性不育症，一方面与大多数疾病发生发展的共性规律相关，另一方面还与不育症自身的独特性密不可分。通常情况下，疾病多处于不断发展、不断演变的状态，若按一般规律可将疾病全过程分为发病前期、发病期和发病后期三个阶段。男性不育症的疾病状态同样适用这一客观规律，处于发病前期时，致病因素尚未发挥破坏作用或破坏作用较弱，不足以使机体表现出不适症状，故该时期很难获取不育症的临床不适症状信息，多表现为无症状男性不育症；处于发病期时，致病因素的破坏作用加强，当突破了不育症机体自我保护屏障时，可引发一系列生理、病理改变，进而容易观察到不育症的不适症状，当然，由于不育症的自身独特性也可能在该时期难以观察到外在不适症状；处于发病后期时，伴随致病因素破坏作用的减弱，机体自我保护屏障的恢复，再次出现难以获取不育症不适症状信息的状况，该时期也容易因此而停止不育症的治疗，导致不育症未完全治愈的窘境，需要特别注意。

男性发挥正常生育功能主要凭借机体产生正常的精子以及精子与卵子可以正常的结合，因而，精子对于男性生育来说至关重要，同时也决定了男性不育症自身的独特性，即不育症致病多表现在微观层面。用现代医学来讲，就是不育症的致病靶点多位于细胞，甚至是基因层面，往往是精子在致病因素下发生异常改变，而机体其他部分尚未受到波及或所受波及较小，不足以表现出明显的外在不适症状。诸如临床常见的少弱畸精子症，仅仅是精子细胞变态形成精子的过程中发生了精子数量、活力以及形态的改变［5］。 葛少钦等［6］通过研究表明 Pygo2基因蛋白质编码序列区SNPs可能是特发性少精子症和无精子症的诱发因素之一，梁爽等［7］研究发现线粒体基因片段缺失如4 977 bp等以及发生在POLG、ND4、tRNA、ATPase6 等线粒体基因上的点突变与弱精症存在相关性，而这些不育症机体自身并未出现明显异常改变。

3 无症状男性不育症中医应对策略

3.1 基于整体观念进行全面辨识 “无症可辨”不能简单等同于“无证可辨”，且“无证可辨”并非真的无证可辨。早在上个世纪，秦伯未、邓铁涛等中医大家已对该问题进行探讨，简单把没有症状可以辨治等同于无证可辨是不对的。症状只是反映疾病的部分信息，如果仅以症状的有无来判断疾病是否可辨，实在过于草率。邓铁涛指出，辨证论治是中医临床医学的灵魂，是总的指导思想。因而，临床诊治疾病，不单单是对症状的辨识，还应当包括对疾病证候、证、病机、病本身以及对机体本身的辨识。证候即为证的外候，证是对疾病特定阶段的病理概括，可认为是基于证的外候凝练出的疾病内在特征，病机是对疾病发生发展变化过程中疾病特点及趋势的探索，可利于对疾病先机的把握，病本身是对疾病进行的纵向概括，内容涵盖疾病发生发展的全过程，而机体本身是疾病的载体，因个体差异的客观存在，所以也成为临床对疾病辨识不可忽视的一部分。

以上辨识在对一个疾病把握过程中相辅相成，缺一不可，均为通过中医四诊信息的准确采集，并在中医整体观念的指导下完成。疾病全过程是处于一个不断变化的状态，因而不能一成不变地看待疾病，当然一种疾病既可以在不同阶段表现出不同的证候变化，也具有始终相对稳定的基本病理，这就需要我们在整体观念的指导下对疾病进行辨证论治。《素问·至真要大论》载：“有者求之，无者求之。”马莳释曰：“无其病化者，恐其邪隐于中，故无者求之。”因此，“无证可辨”并非真的无证可辨，若基于整体观念，充分发挥中医四诊合参优势，对疾病进行全面辨识，那么“无证可辨”也便成为有证可辨，这一思路同样适用于对无症状男性不育症的辨识。

3.2 结合自身特性进行三观辨识 所谓三观辨识，指在宏观、中观、微观三个层面进行辨证。宏观层面主要是对四时节气、自然环境、地理位置等方面的辨识，涵盖“天、地、时”的诸多参数；中观层面是对机体的症状、体征、心理等方面的辨识，涵盖“生、心、社”的诸多参数；微观层面则是对疾病所涉及到的现代实验室检查、生化病理等指标的辨识，涵盖“理、化、病”的诸多参数［8］。

对于无症状男性不育症的三观辨识来讲，从宏观层面进行辨识或为一个突破口。《素问·异法方宜论》中提及东方傍海而居之人已患痈疡，南方阳热潮湿之地易生挛痹，说明不同地域、不同自然环境下的人群，其自身基础状态便已存在差异，对于无症状男性不育症患者同样适用。因而，即使没有表现出明显的症状，但是依据患者所处环境地域的不同，也可以对该患者进行相应的身体状态评估，进而做出相应的纠偏处理。如对于身处北方偏寒、偏燥环境下的无症状男性不育症患者，要考虑其是否存在脾肾阳虚、寒凝脉络、肾阴不足等自身素有的异常状态；对于身处南方偏热、偏湿环境下的患者，要考虑其是否存在肝郁气滞、湿热下注、瘀阻脉络等自身素有的异常状态，从而进行相应的辨识调治。同样的，对于无症状男性不育症患者的发病时节气、气候、地域等宏观信息均需进行采集和针对性分析，而不是把辨证重心单纯集中到患者的症状上。

从中观层面进行辨识，对于无症状男性不育症的诊治同样重要。对于不育症患者来讲，研究的对象前提首先是人，而后才是病。现代医疗普遍把研究重心放在所患的疾病方面，而忽略了患病的人，这是需要特别注意的医学诊疗误区。人是复杂的生物，具有自身体征和思想情感，同时也易受社会环境、人际关系等中观因素的影响，对于无症状男性不育症患者同样适用。因而，在对此类患者进行辨识时，要考虑其所处社会环境、心理状态、精神压力、家庭环境等因素对发病的影响。如对于长期焦虑、抑郁状态下的患者，要考虑其是否存在肝郁气滞、瘀阻脉络等机体异常状态，对于长期熬夜应酬状态下的患者，要考虑其是否存在肾精亏虚、脾肾阳虚等机体异常状态，从而进一步弥补此类患者因症状不足而影响中医辨证的缺憾。

由于不育症自身的独特性，对该病病情的准确把握主要依照实验室检查结果，如精液、前列腺液、内分泌、免疫学指标等，因此，进行宏观和中观辨识的同时，更要注重微观辨识。微观辨识于上世纪提出，经多年不断发展和改进，现已形成较为完善的辨证体系，具体是指借助现代检查手段，将中医宏观辨证引入微观水平，以探索疾病证候演变实质，为临床诊治疾病提供科学依据［9］。如已有学者研究表明，精液白细胞增多往往与机体湿热、热毒密切相关，精液量少、精子数量不足往往与肾阴亏虚密切相关，精液液化异常往往与阴虚火旺、痰凝血瘀密切相关，特发性弱精子症往往与肾虚血瘀密切相关［10］。因而，对于无症状男性不育症患者可以依据已有的微观辨识结果，通过实验室数据所蕴含的中医内涵进一步完善无症状不育症的中医辨证。

3.3 借助精准医疗技术进行靶向辨识 精准医学是以个体化医疗为基础，借助基因组、蛋白组等组学技术和大数据分析等技术，实现对疾病个性化、精准化预测、预防、诊断和治疗［11］。 伴随 2002年“人类基因组计划”完成后，世界各国纷纷开展以组学为基础，以个性化治疗为目的的精准医学计划［12］。我国科技部于2016年正式发布精准医学研究重点研发计划，至此，精准医学研究进入发展热潮期，可为临床诊治疾病提供新的方法技术。

当前，随着疾病谱的不断更新变动，传统中医诊疗技术结合医生临证经验已很难满足临床疾病诊治的需求，对于传统辨证模式亟待创新，如何走向中医药现代化发展之路迫在眉睫。精准医学的实质是“个性化医疗”，中医诊治疾病重在“辨证论治”，认为疾病的本质主要由“证”反映，证处于不断变化状态，且具有个体差异，故两种医学模式的理念存在相通之处。我们可以借其相通之处，大胆尝试将两者进行结合，探寻中医药精准医疗模式，以此创新和丰富传统医学的辨证论治，从而更好地服务于临床疾病的诊疗。研究显示，中医药在精准医学领域已取得疾病诊断、病证分类、中药靶向治疗等方面的突破，目前研究技术多应用于各类肿瘤的诊断与治疗中，相信不久的未来也将更好的运用于无症状男性不育症的靶向诊治。