我院2017—2018 年血液肿瘤科抗菌药使用分析

许红玮

（河南中医药大学第一附属医院，郑州 450000）

肿瘤患者因长期慢性消耗、营养不良以及治疗因素放、化疗等影响，免疫功能低下或缺陷，易引起感染等并发症，严重威胁患者的生命，给患者带来沉重的经济负担[1-4]。随着抗菌药在临床上的广泛应用，其耐药性日益严重。为合理使用抗菌药、减少临床耐药，我院根据《全国抗菌药物联合整治工作方案》等文件要求，积极开展这项工作。定期对科室抗菌药使用进行分析、评估其合理性，以便及时采取有效的干预措施。

1 材料与方法

1.1 资料来源

调查对象来自我院临床药学软件HIS 系统，提取2017—2018 年出院患者的临床用药数据，进行用药分析及讨论。数据包括抗菌药的通用名、剂型、规格、用法用量、用药频度（DDDs）及金额等相关药品信息。其中不纳入本分析统计的有皮肤科的乳膏，五官科的滴眼液和眼膏、口服抗菌药、抗病毒药、抗结核药、抗寄生虫药。

1.2 方法

对我院2017—2018 年的抗菌药销售金额和用药频度进行统计并排序。①采用世界卫生组织（WHO）提供的成人抗菌药限定日剂量DDD；②用药频度DDDs：DDDs=该药的年消耗总量/该药的DDD 值，DDDs 在一定程度上反映药物的临床使用状况，有利于判断药物的实际消耗量及其变化趋势，DDDs 越大说明此药的使用频率越大；③日均费用DDDc：DDDc=该药的销售总金额/该药的DDDs 值，其值越大，表示患者的经济负担越重；④排序比：排序比=销售总金额位序/DDDs 位序，该值反映该药的经济与社会效应，代表费用的合理程度，序号比越接近1，说明用药金额与频次的同步性强，＞1 说明药品价格较低、临床应用率较高，＜1 说明使用不合理[5]。

2 结果

2.1 近2 年来我院血液肿瘤科抗菌药的消耗金额、累计DDDs、使用强度均呈逐年上升，使用率变化趋势不明显。具体见表1。

表1 我院血液肿瘤科2017—2018 年的抗菌药使用情况

2.2 近2 年来我院血液肿瘤科各类抗菌药的使用总金额、DDDs 和排序比（B/A）等情况。由表2 可知：

2.2.1 抗菌药的使用总金额

2017 年我院注射液抗菌药共有15 类；2018 年共有16 类。2017 年抗菌药的使用金额排进入前5 位的依次为碳青霉烯类、抗真菌药、青霉素类、第三代头孢菌素类、氟喹诺酮类；2018 年抗菌药的使用金额排进入前5位的依次为碳青霉烯类、抗真菌药、第二代头孢菌素类、青霉素类+酶抑制剂、氟喹诺酮类。

表2 2017—2018 年我院各类抗菌药的用药金额、DDDS 及排序比等情况

肿瘤患者经抗肿瘤药治疗后，一般免疫力低下，引起严重感染，长时间用抗生素易并发真菌感染，所以碳青霉烯类、抗真菌药的使用量较大，随着青霉素类、头孢菌素类在临床上的耐药率增加，耐药率低的抗菌药（如青霉素类+酶抑制剂）在临床上的用量逐渐增加，导致青霉素类+酶抑制剂的用药金额 增多。

2.2.2 DDDs

2017 年抗菌药的使用DDDs 排进入前5 位的为氟喹诺酮类、碳青霉烯类、第三代头孢菌素类、青霉素类；2018 年抗菌药的使用DDDs 排进入前5 位的为氟喹诺酮类、碳青霉烯类、第二代头孢菌素类、青霉素类+酶抑制剂、第三代头孢菌素类。

排名降低的有青霉素类药物、头孢菌素类+酶抑制剂；排名显著升高的有青霉素类+酶抑制剂，从第10 位上升到第4 位。

2.2.3 排序比（B/A）

2 年排序比=1 ∶2017 年是头孢菌素类+酶抑制剂；2018 年是第二代头孢菌素类、青霉素类+酶抑制剂、氨基糖苷类。以上这几类药的用药金额与频次的同步 性强。

2 年排序＞1 ∶2017 年是氟喹诺酮类、第二代头孢菌素类、第三代头孢菌素类、氨基糖苷类、硝基咪唑类等；2018 年是氟喹诺酮类、第三代头孢菌素类、硝基咪唑类、林可霉素等。说明药品价格较低，临床应用率 较高。

2 年排序比＜1：碳青霉烯类、抗真菌药、糖肽类、唑烷酮类、替加环素、第四代头孢菌素类等，说明药品价格较高且临床应用较少。这几类药物均为我院的特殊抗生素类管控药物，临床应用需要严格的会诊（临床药师参与）和适应证。

排序比分析说明我院血液肿瘤科的抗生素应用比较合理。

2.3 2017—2018 年我院抗菌药DDDs 前15 位的药品、DDDc（元/d）及排序比（表3）。

2.3.1 住院患者抗菌药使用DDDs 前15 位的药品 排序

DDDs 较高的抗菌药分别为美罗培南、左氧氟沙星注射液、头孢唑肟钠针、头孢西丁注射液、莫西沙星注射液、美洛西林舒巴坦、伏立康唑针等。其中左氧氟沙星氯化钠注射液最高，其次为美罗培南粉针、头孢西丁粉针，美洛西林舒巴坦针、莫西沙星注射液2018 年进入前5 位。

表3 2017—2018 年我院抗菌药DDDs、DDDc（元/d）和排序比

2.3.2 日均用药费用分析

由表3 可见，2017 和2018 年2 年伏立康唑针均排在第1 位，日均药费分别为817.48 和745.2 元；2017和2018 年2 年利奈唑胺注射液均排在第2 位，日均药费分别为605.98 和590.98 元。原因是单价高。因单价高排名在前的还有万古霉素、美罗培南、比阿培南、亚胺培南等。

庆大霉素针1.38 元最低，左氧氟沙星注射液、奥硝唑针2 年日均费用较低小于100 元，其他均在100～500 元。

2.3.3 排序比

头孢他啶针、左奥硝唑氯化钠注射液的2 年排序比均约为1，说明该药的用药金额与频率的同步性好。左氧氟沙星注射液的2 年排序比值较高（5、10），均排第1 位。美洛西林舒巴坦针、哌拉西林钠他唑巴坦、头孢西丁粉针、头孢唑肟钠针等比值＞1，其余比值 较小。

3 讨论

3.1 随着国家对中医中药事业发展支持力度的加大，中医中药快速发展，临床上中医药抗肿瘤辅助治疗优势越来越得到患者的认可，尤其晚期癌症患者，越来越多地选中医中药辅助治疗。我院的肿瘤患者逐年增加，其中重症、免疫力低的患者居多，导致抗菌药使用金额和使用强度的增加，但使用率的变化趋势不明显，抗菌药的使用基本合理。

3.2 肿瘤患者感染的病原菌主要是革兰氏阴性杆菌和革兰氏阳性球菌。革兰氏阴性杆菌排名前3 位的分别为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌，对头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、碳青霉烯类、氟喹诺酮类（大肠埃希菌除外）抗菌药的耐药率均低于10%。革兰氏阳性球菌排名前3 位的分别为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等，对万古霉素、利奈唑胺等有较好的敏感性[6]。

本次调查结果表2 和表3 显示，我院血液肿瘤科的抗菌药使用金额排序、DDDs 排序显示碳青霉烯类（美罗培南粉针）、氟喹诺酮类（左氧氟沙星注射液、莫西沙星盐酸盐注射液）、青霉素类+酶抑制剂（哌拉西林钠他唑巴坦、美洛西林钠舒巴坦钠）、头孢菌素（第二代头孢西丁粉针、第三代头孢唑肟钠针）、抗真菌药（伏立康唑针）均排在前位。根据《国家抗微生物治疗指南（第二版）》，使用前5 位的抗菌药均为指南推荐药物，较全面地覆盖了本科室临床常见的病原菌，也满足了临床根据病情治疗效果降级使用抗生素的需求。

本次调查分析发现氟喹诺酮类药物（左氧氟沙星氯化钠注射液、莫西沙星盐酸盐注射液）在我院血液肿瘤科临床上应用广泛，随着该类药物的广泛应用，病原菌对该类药物的耐药性也迅速上涨[7-8]。临床应根据微生物检验的药敏试验结果合理使用，提高治疗效果。

美罗培南为碳青霉烯类抗菌药。碳青霉烯类抗菌药的抗菌谱广，是治疗产超广谱β-内酰胺酶等多重耐药菌感染的首选药物。碳青霉烯类经验性治疗能有效控制感染，明显缩短感染时间，疗效优于传统序贯抗感染 治疗[9]。

碳青霉烯类的常见品种包括亚胺培南西司他丁、美罗培南、比阿培南等。比阿培南属于新型碳青霉烯类抗菌药，目前临床应用于治疗敏感细菌引起的呼吸系统、泌尿系统感染及血液系统疾病等[10]。碳青霉烯类药物已成为革兰氏阴性菌感染的最后一道防线，多重耐药菌感染患者增多，该类药物的临床使用逐年上升，细菌耐药率也随之上升，2011 年原国家卫生部开始规范该类药物的使用[11]。

血液肿瘤患者经化疗、糖皮质激素及广谱抗菌药治疗后，尤其是老年长期住院患者的深部真菌感染率日趋增高[12-13]，因此临床医师必须重视真菌感染的病原学检查并合理给予治疗。

伏立康唑具有广谱抗真菌活性，是第二代三唑类抗真菌药，是侵袭性曲霉感染和克柔念珠菌感染的一线治疗药物。国内外的多项研究表明伏立康唑对于成人急性侵袭性真菌病患者、老年肺部真菌感染患者有较高的疗效，且起效较快，用于侵袭性真菌感染治疗是一线用药[14]。

另外，血液肿瘤科住院患者接受放、化疗等抗肿瘤治疗后自身免疫功能处于低下的状态，使其真菌感染率提高，导致抗真菌药伏立康唑针的用药频度较高。

由于真菌感染较难获得病原学证据，且感染症状可能被血液系统疾病本身所掩盖，因此临床上多以经验性治疗为主。有研究表明，伏立康唑联合中药注射液可以提高真菌的清除率，有助于症状的缓解[15]。

因此加强本科室与医院微生物室的协作，规范血培养的采集和送检标准，严格按照《国家抗微生物治疗指南（第二版）》和医院抗菌药使用实施细则，结合中医中药优势，合理使用抗菌药，减少耐药菌产生，提高治疗效果。