达芬奇机器人在肝胆胰外科手术中的应用与前景

赵之明

中国人民解放军总医院 肝胆胰外科医学部， 北京 100853

微创外科技术是继器官移植技术后外科领域最大的发展，特别是进入21世纪后，微创外科技术已成为当代外科的主旋律。在胃肠外科、泌尿外科、妇科等学科中，微创技术的发展已经非常成熟，且得到很好的技术推广，基本普及至各级医院。在肝胆胰外科中，微创技术虽然已经得到长足的发展，特别是近10年中，腹腔镜胰十二指肠切除等复杂的外科手术的开展已经取得较好的进展[1]，国内很多大型中心已经累计超过500余例的临床经验，但技术的推广仍相对困难，这与腹腔镜胰十二指肠切除手术涉及到复杂的解剖分离以及消化道重建，特别是胰肠吻合、胆肠吻合的复杂性有一定的关系[2-3]。在肝脏领域中，国内腹腔镜肝切除技术开始于1994年，距今已经20余年，腹腔镜肝切除技术已经较为成熟，且对于肝脏Ⅶ、Ⅷ切除肿瘤的切除手术，虽然因其显露困难，腹腔镜下开展难度较大，但已有较多中心报道，且几乎在腹腔镜下实现了所有肝段的切除手术[4-5]。相比于肝切除手术，腹腔镜技术在胆道外科手术中的应用更具复杂性和挑战性。腹腔镜中2D的手术视野，缺少三维视野效果，虽然当前已经出现3D腹腔镜设备，但在手术中，术野的景深仍存在一定的变异性；腹腔镜下的手术器械多为单一关节的活动，直杆效应，导致在进行复杂的镜下精细缝合时操作困难；另一方面，肝胆胰外科腹腔镜手术多数耗时较长，术者长时间站立带来的疲惫以及术者手臂的震颤等，同样限制了腹腔镜技术下精细的手术操作。

达芬奇机器人技术作为当前外科领域的一个新星，其拥有3D的手术视野、7个自由度的器械活动以及术者可以保持一个自然体位，减少手术长时间操作带来的疲惫等优势，使得其更加适合在狭小空间的手术操作以及进行精细的分离与缝合。与开腹、腹腔镜手术相比，达芬奇机器人能够获得同样的临床疗效和病理结果。同时，有报道[6]达芬奇机器人手术的学习曲线短于腹腔镜技术，且进行操作训练时，术者不需要有一定的腹腔镜经验，仍能快速掌握该项技术。因此，达芬奇机器人外科技术逐渐得到关注。近2年，我国地市级医院引入达芬奇机器人设备呈快速上升趋势，且应用范围不仅限于胃肠外科、泌尿外科、妇科等腹腔镜开展良好的传统学科，也在诸如心胸外科、口腔外科中显示出巨大的潜在优势。达芬奇机器人技术在肝胆胰外科中的应用已有较多中心报道，但较鲜有大规模样本病例报道。本中心在刘荣教授带领下，自2011年开展达芬奇机器人技术以来，已经完成各类机器人肝胆胰手术近5000例，积累了一定的临床经验，也引领了该领域中的一些技术性创新。

1 达芬奇机器人在肝脏外科中的应用与创新

自2002年以来，达芬奇机器人在肝切除手术中被逐渐应用，目前腹腔镜肝切除技术已经发展相对成熟，特别是对于肝边缘性肿瘤的切除，多数中心已经能够成功开展。刘荣等提出的“模式化腹腔镜肝左外叶切除”已成为肝左外叶良恶性肿瘤治疗的一个金标准，体现了腹腔镜技术的巨大优势。但对于特殊部位或复杂肝叶切除，腹腔镜下开展仍相对复杂与困难，限制了腹腔镜肝切除手术的适应证进一步扩大。

达芬奇机器人在肝切除手术中体现了其特有的优势：(1)术野的显露。在达芬奇机器人肝切除手术中，术者可以操控3个机械臂和1个镜头臂，其中2个机械臂主要用于手术中肝周游离、肝门解剖以及肝实质离断等操作，第3个机械臂主要用于术野的显露。在进行右侧肝叶游离时，特别是对于肝肾韧带游离、腔静脉韧带游离，第3个机械臂能够很好地抬高右侧肝叶，并保证持续的稳定性，从而充分显露肝后空间，保证右侧肝叶的游离。在进行肝S7段及S8段的显露时，第3个机械臂可以通过牵拉肝圆韧带，将右侧肝叶向左侧腹腔牵拉，能够有效保证肝S7段与S8段的显露，从而便于术中的肝段切除。(2)机械臂的持续稳定性和灵活性。在肝切除手术中，肝实质离断与出血的控制是两大关键环节。在达芬奇机器人肝切除中可以选择的肝实质离断的器械有限，以超声刀离断为主。同时，采用双极电凝进行止血与超声刀肝实质离断相配合，可以实现止血与切割的完美结合。对于明显的肝断面出血，在双极电凝止血无效的情况下，也可以借助机器人下缝合的灵活性进行缝扎止血。

达芬奇机器人肝切除手术的适应证在腹腔镜手术适应证的基础上进一步扩展。目前已有腹腔镜下肝S1～S8段切除的报道[7-10]，但在S1、S7、S8段肝切除以及肝中叶切除、ALPPS(联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除)中应用微创技术仍富有挑战性。随着达芬奇机器人肝切除手术适应证不断扩大，已有较多文献[9,11]报道亚肝段、肝段以及联合肝叶的切除术，且取得与开腹手术同等的临床及病理疗效。

2 达芬奇机器人在胰腺外科中的应用与创新

胰腺微创外科相比于肝脏外科整体发展滞后，但腹腔镜胰腺体尾部切除手术目前已经非常成熟。腹腔镜胰十二指肠切除因其解剖的复杂性以及涉及消化道重建技术，被认为是腹部外科手术中难度最高的手术方式[12-14]。其他如胰腺中段切除、保留十二指肠的胰头切除和胰腺肿瘤腕除术等，均由于胰腺解剖特点以及术后较高的并发症风险，限制了微创治疗的开展[15]。对于Appleby(胰体尾癌根治术联合腹腔干切除术)、RAMPS(根治性顺行模块化胰脾切除术)等，不但涉及胰腺的解剖，同时涉及血管的切除或裸化，要求腹腔镜下操作更加精细、稳定。

腹腔镜胰十二指肠切除手术经过十余年的发展，已有大宗病例报道，且取得了与开腹同等的临床疗效。但达芬奇机器人胰十二指肠切除仍少有文献报道，已报道的病例数较少。本中心刘荣教授团队目前已完成一千余例达芬奇机器人胰十二指肠切除术，是国内外最多的病例数，形成了一套特有的手术路径[16]，即经足侧向头侧、经右侧向左侧，经后方向前方游离的顺序进行组织的游离与标本的切除。切除标本的游离主要采用机器人1号机械臂(达芬奇机器人Si系统)的超声刀。游离十二指肠及胰腺钩突时，由于超声刀无法调节方向，部分情况下显露不足，可能对手术造成困难。胰腺钩突显露最大的障碍，来自于横结肠的干扰。对此，多数情况下可以通过降低右半结肠肝区，降低横结肠张力，从而易于显露胰腺钩突部；部分肥胖患者仍显露困难时，可以借助刘荣教授提出的“R”孔进行显露及游离胰腺钩突部，即采用钩突优先的方式，打开Kocker切口后，显露肠系膜上动脉根部，根据肠系膜上动脉根部而显露肠系膜上动脉的全程，以此为标记，进行钩突的离断。在进行消化道重建时，刘荣教授提出“301”式胰肠吻合，进行远端胰腺断面的3针交错式捆绑，增加断面的张力，减少缝合中对胰腺组织的切拉损伤，同时增加了吻合的牢固性[17]。胰肠吻合采用单层的连续缝合方法，减少了胰肠吻合的手术时间。胆肠的单层提拉式吻合，更是简单易行。对于胃肠吻合，刘荣教授提出了经“L”孔的吻合方法，即经肠系膜血管的左侧打开横结肠系膜，显露空肠后上提，与胃后壁进行吻合，减少了对结肠的翻动带来的影响；另一方面，机器人手臂活动范围有限，不适合较大范围内的移动，通过“L”孔的胃肠吻合，降低了手术的难度[18-19]。

达芬奇机器人在其他胰腺外科手术中的应用也展现了其优越性。RAMPS手术在胰腺癌根治性手术中能够很好的提高肿瘤的R0切除率，改善患者长远预后[20],但因其手术需要过多的显露肠系膜上动脉、肝动脉、肾动脉、肾静脉等血管结构，对于解剖的稳定性与准确性提出了较高的要求[21],机器人下放大的手术视野及精细的手术操作，保证了该类复杂手术的开展。此外，机器人下行血管吻合技术相较于腹腔镜也有了很大发展，使微创治疗局部血管侵犯的胰腺肿瘤得以实现。Beane等[22]报道了50例机器人下胰十二指肠联合血管切除重建患者，证实了机器人下进行血管操作安全可行；研究还提出经过35例的血管重建病例后，术者即可以度过学习曲线，这一点优于腹腔镜下血管重建技术。

3 达芬奇机器人在胆道外科中的应用与创新

虽然腹腔镜胆囊切除开展最早，但胆道外科的微创化治疗发展之路却最为艰难。胆道外科手术中，恶性肿瘤主要为高位的肝门部胆管癌，且往往伴右肝门邻近的血管侵犯。尤其是ⅢA型(Bismuth分型)肝门部胆管癌以及胆囊颈部癌伴肝总管侵犯时，往往伴右肝门血管的侵犯，从而增加了手术难度，这也是胆道外科微创化进展缓慢的主要因素之一。肝门部胆管癌根治术多数情况下需要联合肝叶切除，以及肝门部胆管成型后吻合[23-24]。在狭小空间进行精细操作对于腹腔镜技术有较大难度，但这恰恰是机器人技术的优势，其可以在狭小空间进行精细而稳定的缝合与打结，克服了胆道外科中的手术难题，有利于胆道外科疾病的微创化治疗。Li等[25]报道了单中心48例行机器人肝门部胆管癌根治性术患者，平均手术时间276 min，术中平均出血量150 ml，总并发症发生率为58%，主要并发症发生率为10.4%，无30 d内临床死亡病例，与开腹手术相比临床疗效相当，相关结论有待更大规模临床研究进一步探讨。

4 达芬奇机器人在肝胆胰外科的发展前景

目前，达芬奇机器人技术在外科领域中的优势已经显现，但因耗材昂贵，限制了其在国内的推广[26]。机器人在肝胆胰外科领域中的应用拓宽了腹腔镜技术的适应证，在肝S7、S8段切除以及肝全尾叶切除中均有很好的表现。同时，机器人能够很好地完成血管的切除重建，对于胰腺肿瘤及胆道肿瘤伴有血管侵犯能够有效开展微创化治疗。

机器人技术开展早期面临的困难主要是由于术者对机器人设备不熟悉，未经过良好的技术培训，在操作中未能了解其不足，如达芬奇系统无力反馈的缺点，在加持组织或牵拉中不能很好地识别组织的张力，导致不必要的组织损伤。因此，在早期开展达芬奇机器人肝胆胰手术时，一方面要求配备一个配合默契的手术团队，另一方面还要配备一个经验丰富的专家进行手术指导，具备上述开展条件后，先行模仿大型中心现行模式开展机器人肝胆胰手术，再积累经验，总结手术特点。

在未来发展中，随着对达芬奇机器人设备不断深入的认识与学习，肝胆胰外科微创化手术的适应证将进一步扩展，达芬奇机器人的临床应用占比也将显著提升，开腹或腹腔镜手术将主要应用于特别复杂手术或进行腹腔探查、组织活检或类似肝左外叶切除等简单的手术操作中，多术式齐头并进，各显其能。