10年后，会有村无医吗

郑旭

“我今年53岁，在村里当了20多年村医，县里的政策是我们已经超过上养老保险年龄，所以什么说法也没给，就让我们自动退出，等我们60岁每月给400元。这样的做法很伤我们的自尊心……”不久前，中部省份某山区县一名乡村医生通过网络社交平台发布了自己的心声。

很快有人附和：“就目前村医状况而言，类似你这种情况不在少数。尽管近年来国家出台多项政策试图转变村医身份，但由于因地制宜的待遇差异，大多数乡村医生仍然没有养老保险，只能靠政府微薄的补助。”

还有人说，这几年，乡村医生甩手不干的太多了。2016年之前全国村医不足110万人，2017年是97万人，2018年到了90万人，2019年降到79万人，今年上半年又有5万人走掉。按此速度流失，10余年后，恐怕有村无医了。

通过核实，《民生周刊》记者注意到，上述数据与目前全国村医数量基本吻合，至于“10年后有村无医”，此前也有业内人士做过类似判断。

业内普遍认为，从当前乡村医生队伍的状况看，学历低、晋级希望渺茫、收入不稳定、待遇不理想、筹措资金难、执业环境差、年龄偏大、心理压力不小、养老无保障、找不到接班人等，都成为影响这一群体发展壮大的突出问题。而根据《2019年我国卫生健康事业发展统计公报》，2019年乡镇卫生院和社区（行政村）卫生服务中心（站）门诊服务量达20.3亿人次，比上年增加1.1亿人次，增长5.7%，占全国门诊总量的23.3%，所占比重逐年提高。

乡村医生是我国医疗卫生服务队伍的重要组成部分，是最贴近亿万农村居民的健康守护人，是发展农村医疗卫生事业、保障农村居民健康的重要力量。

受访专家指出，新一轮医药卫生体制改革实施以来，乡村医生整体素质稳步提高，服务条件显著改善，农村居民基本医疗卫生服务的公平性、可及性不断提升。但也要看到，乡村医生队伍仍是农村医疗卫生服务体系建设的薄弱环节，现阶段难以适应农村居民日益增长的医疗卫生服务需求。

“农村医疗卫生服务体系建设，是实施乡村振兴战略的关键一环，直接影响着农村居民的获得感、幸福感、安全感。各地各有关部门应结合实际，进一步补齐农村医疗卫生服务体系短板，在加强乡村医生队伍建设方面，施以实实在在的支持政策。”这位专家说。

补助去了哪儿？

乡村医生，即一般所说的赤脚医生。在农村合作社体制时期，赤脚医生给村民看病，可以享受工分待遇，而且在村里普遍备受尊重，是当时我国乡村社会的“狠角色”。

随着农村合作社体制的逐步解体，1985年，赤脚医生正式改称为乡村医生，不再拿工分，而是靠看病赚钱。

“我爸做村医那会儿，还挺风光，村主任的亲戚找我爸看病还提着礼呢。收入上，那时候在村里还是很靠前的。”山东一名二代村医向《民生周刊》记者回忆说，“等我接班后，村医的地位就一年不如一年了。”

这位不愿具名的村医，2009年接过了父亲的接力棒。

北京师范大学中国医疗卫生政策研究院多年前做过农村卫生人力资源课题。课题组调研发现，新一轮医改后，乡村医生平均年收入均出现不同程度下降。

究其原因，课题组认为，很多村卫生室未纳入新农合报销网络，因此，村卫生室门诊量大幅减少，进而影响了乡村医生的收入。另外，被纳入新农合体系中的村卫生室，和乡镇卫生院门诊报销比例不对等，也使乡村医生门诊量减少，从而影响收入。

对于报销比例问题，据上述山东村医回忆，一般村卫生室只能报销新农合门诊账户的几十元钱，而卫生院的报销比例非常高，有的地区达到90%。这导致患者选择到卫生院看病，甚至“小病大治”、住院治疗，原因就是报销比例更多。

事实上，影响村医收入的，还有公共卫生服务费用和基本药物补偿不到位。

有资料显示，在新一轮医改实行前，乡村医生收入来源主要有药品收入及诊疗收入。改革后，收入则为基本药物补助、基本公共卫生服务经费、一般诊疗费。

北师大课题组调研报告显示，基本药物制度实施之后，公共卫生服务费用和基本药物补偿不到位，使得以药品收入为主的乡村医生收入大大下降。

报告指出，补偿不到位的原因，很大程度源于公共卫生服务费、基本药物补偿费的层层截留，而且，这种截留绝大多数出现在市、县一级，尤其是县级最为严重，至于需要靠地方配套补偿的经费更是掏不出来。

课题组甚至发现，不少乡村医生、乡镇卫生院、卫生局都说没拿到多少公共卫生补助。那么，钱去了哪里？很多地方财政将各种经费糅在一起，进行打包处理。因此，卫生局负责人都不知道财政打过来的钱是什么来由，乡村医生更不清楚，而他们拿到的钱数也不一样，从几百元到上万元不等。

“我们对自己该拿到多少钱不清楚，上面没人告诉我们，也不敢問。”山东村医说。

在补偿不到位的情况下，很多地区还要对乡村卫生室收取一定费用。北师大课题组发现，几乎所有接受调查的村卫生室，都承担了来自卫生监督、地税、工商、药检、物价、质检、防保等部门的费用，甚至还有摊派的订报费，下乡检查人员的餐饮费、车马费等。

有受访者提及，此前，《财政部卫生部加强乡村医生队伍建设意见》等政策文件出台，但并未明确基本工作要求，因此多数省份还未着手解决乡村医生养老保障等问题。

退不下来的老村医

虽然心里多少有些失落，但接了父亲班的山东村医告诉记者：“毕竟村里还有那么多乡亲，不能让他们有个头疼脑热就去镇上、去县里。”

66岁的黑龙江村医李向前（化名）一直想把自己的这摊活交给年轻人，但自己4个子女中没一个学医。乡卫生院隔三差五派个医生巡诊，但没有人愿意常驻。他告诉记者，县里说将来培养了大学生村医，会第一个派到村里，但“将来”一直都没来。

“按规定，我这个年龄是不能再行医了。但没人接班，我就是想退也退不下去。”李向前说。

李向前说的规定，是2003年出台的《乡村医生从业管理条例》。按照条例，男60岁、女55岁以上的乡村医生将不予执业注册。

“别的地方不清楚，但在东北，像我这种无人接班、超期服役的老村医不在少数。”李向前说。

去年，西部某县对在岗的533名乡村医生做了一次统计。从年龄结构看，45岁以下的有282人，46～60岁的183人，60周岁以上的68人，占12.8%，30岁以内的只有17人。

而据公开报道显示，去年，北京全市3378名乡村医生中，60岁以上的占68.4%，仅有2.6%的人在40岁以下。

“人不服老不行，我现在也浑身是病。可村里的老哥们儿、老姐姐有个啥病，无论冬夏我还得去看。”李向前说，他现在天天盼着大学生村医早点来。

《民生周刊》记者了解到，2007年是大学生村医制度实施元年，率先试水的是浙江省。2010年，《关于开展农村订单定向医学生免费培养工作的实施意见》出台，标志着全国性免费培养大学生村医计划启动。

然而，如何用好、留住大学生村医，似乎成了各地面临的新课题。在一些省份，有医学定向生宁愿赔付巨额违约金，也要违约，另谋高就。

“我曾经面对面访问过一个违约生，他的回答很直接，地方政策落实不到位，编制没着落，上班没有病号拿不到工资，只能干些行政或者公卫活，领取绩效工资，而且至少要待上两年才能双向选择，这让他看不到前途。所以，他哪怕违约，也要鲤鱼跳龙门，到省、市一级的大医院去，最次也是县级医院。因为只有这样，才不至于荒废自己多年来的辛苦努力。”某医疗人才网站外联部负责人回忆说。

乡村里的刚性需求

有业内人士进一步指出，一方面，青年人不愿意来，特别是一些技术水平较高的中青年乡村医生来了也稳不住、干不长。留下来的，曾经扎根基层的职业理想越来越淡化，一些人取得执业医师证书甚至执业助理医师证书后便跃跃欲试，有的开办了诊所，有的去了民营医院。唯有靠信念、信仰支撑自己行医的赤脚医生们，多数已经过了花甲之年，有心服务，无力前行。但问题的关键是，医疗健康服务，已经成为乡村里的刚性需求。

当前，威胁中国人群健康的两大因素，一是老龄化，二是慢性非传染性疾病。

老龄化呈现3个特点，即基数大、增速快、未富先老，慢性病也呈现出与老龄化相似的特点。

一位受访者认为，这两大危险因素如果不引起重视，不但会引起巨大的财政压力，而且与人口危机合起来，一同成为严重的社会问题。而应对这一严峻现实，就必须有一大批高素质的乡村医生队伍。

不仅如此，大批留守乡村的老人也需要乡村医生呵护。目前在农村，大部分年轻人外出务工，很多上了年纪的老人留守在农村，而守护这些老人的，只有乡村医生，乡村医生承担着巨大的社会责任。

“从政策支持角度看，去年至今，中央层面陆续出台了多份文件，其方向是基于解决乡村医生面临的实际问题。下一步，就看各地和各有关部门怎样脚踏实地地落实文件精神。”有受访者说。

《民生周刊》记者梳理发现，2019年，国务院办公厅印发《關于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》，着力解决村医学历低、收入待遇低、执业环境差等发展问题。

今年6月，《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》正式实施，明确提出加强乡村医疗卫生队伍建设，建立县乡村上下贯通的职业发展机制，完善对乡村医疗卫生人员的服务收入多渠道补助机制和养老政策。

7月，国家卫健委《关于允许医学专业高校毕业生免试申请乡村医生执业注册的意见》公布。

《意见》明确，各地区要落实乡村医生各项补助待遇，完善医疗风险分担机制，不断改善乡村医生执业环境。要关心关爱乡村医生，努力帮助其解决工作和生活中遇到的实际困难，鼓励和保障乡村医生扎根乡村、服务乡村。