单孔胸腔镜术后罗哌卡因复合右美托咪啶前锯肌平面阻滞联合静脉镇痛效果

付建楠，齐艳芳，陈 宇，刘晓梅

近年来,随着可视化技术的发展，超声引导下神经阻滞成为多模式术后镇痛的研究热点之一。目前，前锯肌平面阻滞(serratus anterior plane block,SAPB)已在腹部、胸科手术中得到广泛应用。有学者认为，SAPB可显著降低乳腺术后疼痛评分，减少阿片类药物使用量，从而加快术后康复[1，2]。Park等[3]研究结果表明SAPB可显著降低胸腔镜术后的疼痛程度和术后24 h芬太尼用量。近年来，治疗肺癌的微创术式主要采用单孔胸腔镜手术，其具有易操作、创伤小、恢复快等优势，但手术开孔大小4 cm位于腋中线第4肋间，相对多孔胸腔镜开孔较大，如果术后不能充分镇痛，患者会因中度或重度疼痛，引起通气障碍和咳嗽无力，易导致术后低氧血症、肺不张和肺部感染[4，5]。因此，采用合理有效的方法管理胸腔镜手术围术期疼痛对于患者的恢复具有重要的临床意义。本研究通过观察罗哌卡因复合右美托咪啶SAPB联合静脉镇痛在单孔胸腔镜术后镇痛中的应用效果,旨在为临床诊治提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2019-01至2020-04在我院择期全麻下行单孔胸腔镜肺叶切除术的患者150例，其中男87例，女63例，采用随机数字表法分为罗哌卡因复合右美托咪啶SAPB联合静脉镇痛组(RD组)、罗哌卡因SAPB联合静脉镇痛组(R组)和静脉镇痛组(C组)，每组50例。纳入标准：(1)年龄>18岁，体重38～85 kg；(2)ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：(1)局麻药过敏史，慢性疼痛及精神疾病史，长期使用镇痛、镇静药物者；(2)严重心、肝、肾功能障碍者；(3)有活动性消化道溃疡或出血者；(4)体重指数严重异常者(<18 kg/m2或>28 kg/m2)；(5)术中大出血、转开腹或增加辅助孔等则剔除研究。三组患者年龄、体重、身高、手术时间等方面差异无统计学意义(P>0.05,表1)，具有可比性。所有患者均签署知情同意书，本研究经解放军总医院第六医学中心医学伦理委员会批准。

表1 三组单孔胸腔镜手术患者一般情况比较

1.2 方法 患者入室后开放外周静脉，分别经左桡动脉及右颈内静脉穿刺置管，连续监测心电图(ECG)、心率(HR)、平均动脉血压(MAP)、脉搏氧饱和度(SpO2)、呼吸末二氧化碳分压(PETCO2)、中心静脉压(CVP)及脑电双频指数(bispectral index, BIS)。给予咪唑安定0.05 mg/kg，丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg，静脉快速诱导行双腔气管插管，插管后用纤支镜进行定位，定位准确后给予机械通气，维持PETCO2在30～40 mmHg，氧流量设定为2 L/min,采用静吸复合维持麻醉，输注速度根据BIS值及血流动力学数值进行调控，间断静注罗库溴铵0.2 mg/kg维持肌松。术毕三组均在患侧第5肋间行超声引导下前锯肌平面穿刺，具体操作方法：将超声高频线阵探头(索诺声公司，频率6～13 MHz)矢状位，放置于锁骨中线水平，向下外侧移动探头，直到探头到达第5肋腋中线水平，当清晰显露前锯肌深面后进针，当针到达指定位置后RD组注入0.375%罗哌卡因(国药准字H20103636,宜昌人福医药公司，100 mg/10 ml) +右美托咪啶0.5 μg/kg(国药准字 H20090248，江苏恒瑞医药公司， 200 μg/2 ml)20 ml。R组注射0.375%罗哌卡因20 ml，C组注射生理盐水20 ml。上述操作均由同一名麻醉医师实施。

三组均在手术结束缝皮前开启静脉自控镇痛(patient controlled intravenous analgesia, PCIA)，采用舒芬太尼1.5 μg/kg，氟比酪酚酯100 mg/kg，多拉司琼25 mg，生理盐水稀释至100 ml，背景剂量2 ml/h，单次自控给药量0.5 ml/次，锁定时间为15 min。术毕前5 min停止输入所有麻醉药物，苏醒并恢复自主呼吸后拔除双腔气管导管。如镇痛期间出现显著恶心、呕吐、皮肤瘙痒、头晕、低血压(收缩压<90 mmHg或舒张压<60 mmHg)、心动过缓、呼吸抑制等不适，则停止使用镇痛泵。

1.3 观察指标 比较三组术后2、6、12、24及 48 h的视觉模拟评分(visual analogue scales, VAS)、各时点PCIA镇痛泵有效按压次数及恶心、呕吐、皮肤瘙痒、头晕、低血压、心动过缓、呼吸抑制等镇痛相关不良反应发生情况。VAS疼痛总分0～10分，疼痛程度以数字代表严重程度。0分为无痛；1～3分为轻微疼痛，能忍受；4～6分疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分为不可忍受的剧烈疼痛。

2 结 果

2.1 各时点VAS评分比较 RD组和R组术后2、6、12及24 h的VAS评分显著低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)； 且RD组术后2、6、12 h的VAS评分显著低于R组(P<0.05，表2),三组术后48 h的VAS评分差异无统计学意义。

表2 三组单孔胸腔镜手术患者术后各时点VAS评分比较

2.2 各时点PCIA镇痛泵有效按压次数比较 RD组和R组术后2、6、12 h的PCIA镇痛泵有效按压次数显著少于C组，差异有统计学意义(P<0.05)；且RD组术后2、6、12 及24 h 的PCIA镇痛泵有效按压次数明显少于R组(P<0.05，表3)。三组术后48 h镇痛泵按压次数差异无统计学意义。

表3 三组单孔胸腔镜手术患者各时点PCIA镇痛泵有效按压次数比较 次)

2.3 不良反应 RD组和R组不良反应发生率均显著低于C组，差异有统计学意义(P<0.05，表4)，RD组和R组不良反应发生率差异无统计学意义。

表4 三组单孔胸腔镜手术患者术后不良反应情况比较 (n；%)

3 讨 论

单孔胸腔镜手术，因胸壁神经损伤、肋间肌撕裂、术后留置胸腔引流管等，术后疼痛较为明显[6]，严重者可引起潮气量降低、呼吸频率升高、吸气及咳嗽抑制等一系列并发症，甚至可致肺不张、肺部感染等，严重影响术后康复[7]。所以需要寻找一种可以减少术后应激反应、提高患者满意度、加速术后康复进程的镇痛方法。近些年，超声引导下神经阻滞广泛应用于围术期镇痛。SAPB是Blanco等[8]提出的一种新型的胸壁神经阻滞技术，通过超声引导在前锯肌平面间隙注入局麻药，阻滞肋间T2-T9神经外侧皮支而提供良好的外侧胸壁镇痛作用[9]，因其操作简单、安全有效，被广大麻醉医师所认可[10]。Madabushi等[11]首次提出将SAPB用于开胸手术的镇痛，认为SAPB能够阻滞切开部位的痛觉传导，提供完善的术后镇痛。一项回顾性研究表明，SAPB是开胸手术镇痛的有效治疗手段，能够明显降低术后6、12及24 h VAS评分和吗啡的用量[12]。张明东等[13]认为，超声引导下SAPB可为肺叶切除术患者术后提供镇痛。

罗哌卡因是一种长效局麻药，具有神经系统及心血管毒性反应低，感觉和运动阻滞分离的特性，是神经阻滞麻醉较为理想的用药之一[14]。右美托咪定是临床上常用的α2肾上腺素受体激动药，与局麻药联合应用具有协同作用，可延长局麻药的外周神经阻滞作用，减少麻醉药品的用量,减少术后谵妄的发生[15，17]。在椎管内麻醉时局麻药加入右美托咪定，不仅可以延长患者的感觉和运动阻滞时间，还可以延长术后镇痛持续时间，增加围术期血流动力学稳定性，且无阿片类药物呼吸抑制等不良反应[18]。

本研究结果显示，R组和RD组术后2 、6 、12 h的VAS评分明显低于C组，且 PCIA镇痛泵有效按压次数显著少于C组，RD组术后24 h时的VAS评分和 PCIA镇痛泵有效按压次数显著少于C组，说明R组和RD组的SAPB均在术后短时间内发挥了有效地镇痛作用，及时缓解了术后疼痛，镇痛泵按压次数的减少提示R和RD两组术后镇痛所需的舒芬太尼用量较C组明显减少。R组和RD组术后2～24 h的VAS评分和PCIA镇痛泵有效按压次数差异有统计学意义，说明RD组复合使用右美托咪啶与局麻药联合应用发挥了协同作用，不仅延长了局麻药的神经阻滞时间，还减少了静脉镇痛药的用量,故RD组的镇痛效果优于R组，镇痛时间长于R组，这与文献[19]研究结果一致。RD组和R组不良反应率均显著低于C组，说明RD组和R组 SAPB镇痛有效，减少了舒芬太尼的用量，从而降低了恶心、呕吐、瘙痒等阿片类药物镇痛相关不良反应的发生率。但RD组和R组不良反应发生率无明显差异，说明本研究中SAPB加入0.5 μg/kg右美托咪啶不会引起心动过缓、呼吸抑制等不良反应。

综上所述，单孔胸腔镜肺叶切除术患者采用罗哌卡因复合右美托咪定SAPB联合静脉进行术后镇痛，可使镇痛效果更完善，阿片类药物用量更少，不良反应发生率低，值得临床推广及应用，下一步将扩大样本进行更深入研究。