病毒性肝炎的传播与预防

策划/晓 雪 文/北京大学人民医院北京大学肝病研究所副研究员 杨瑞锋 图片提供/站酷海洛

不同类型病毒性肝炎的特点与传播

肝炎的概念

“肝炎”是肝病的一种类型，是“肝脏炎症”的简称，由多种致病因素，如微生物(病毒、细菌)或寄生虫、酒精、代谢因素、药物、自身免疫因素等导致肝细胞破坏和炎症浸润，肝脏功能受损，肝功能指标异常；伴随身体出现一系列不适症状，包括食欲减退、腹胀、厌油腻食物、恶心、呕吐、易疲倦等。根据病因学，临床上将肝炎分为以下几种类型(见下表)。

什么是病毒性肝炎

病毒性肝炎是临床最常见的肝炎类型，主要为甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎和戊型肝炎五种。丁型肝炎病毒不能独立繁殖，需要依附于乙型肝炎病毒，因此，丁型肝炎患者都有乙肝病毒的基础感染。丁型肝炎局限分布于地中海东部、中亚、非洲和南美中部，在我国罕见，同时，预防丁肝可以通过预防乙肝来实现，因此本文不做重点介绍。

纵观人类的发展史，实际上也是人类与病毒波澜壮阔的斗争史；而人类与肝炎病毒的斗智斗勇，则是这部斗争史的一个缩影。

肝炎病毒的致病机制及病原学诊断

虽然人类认识到病毒性肝炎的存在已有不短的历史，但这些嗜肝病毒如何致病，仍然有一些未解之谜。病毒对肝细胞有直接的破坏作用，但可能这还不是最重要的因素，或许免疫系统才是病毒性肝炎的重要“元凶”——它在攻击病毒、抑制病毒繁殖的同时，也损伤了肝细胞。肝细胞含有丰富的氨基酸转移酶(俗称“转氨酶”)，肝细胞膜一旦被破坏，酶就会溢出到血液中，转氨酶水平与肝脏受损程度成正比。转氨酶包括主要存在于胞浆中的谷氨酸氨基转移酶(ALT)和主要存在于线粒体中的天冬氨酸氨基转移酶(AST)，是我们俗称的“肝功能”检验套餐中的重要指标，是判断有无“肝炎”的直观标志物。

肝炎的病因学分类

当然，仅凭临床表现难以鉴别患者罹患的是何种肝炎，我们还需要进一步检测各种肝炎病毒标志物，包括血清学标志物(病毒的抗原或抗体)和分子生物学标志物(病毒的遗传物质核酸，即DNA 或RNA)，从而确诊肝炎的类型。

病毒性肝炎的流行病学

我国是病毒性肝炎的高发国家

病毒性肝炎，尤其是慢性乙型肝炎，给我国带来沉重的社会经济负担。我国约有9300 万人乙肝表面抗原(HBsAg，即以前俗称的“澳抗”)阳性，其中2000 万为需要治疗的慢性乙型肝炎患者。1988年年初，30 多万上海市民因食用甲型肝炎病毒污染的毛蚶而感染甲型肝炎。1986-1988年，南疆地区发生了戊型肝炎暴发，持续近2年，发病人数达12 万。这些数字都成了医学史上的一项项纪录。

肝炎病毒的特点与传播途径

除丁型肝炎病毒外，其他4 种肝炎病毒可以分为2 类。

甲型肝炎病毒和戊型肝炎病毒属于非包膜病毒，病毒不含双层脂质层构成的包膜，但其遗传物质由坚固的核衣壳保护，对恶劣环境(干燥、热、酸等)有较强的抵抗力，即使是被消化液包围，依然能保持其繁殖活性，所以这类病毒主要通过消化道传播，即粪-口传播，可归为食物源性或水源性病毒。非包膜病毒不通过受体介导进入宿主细胞，侵犯细胞的过程容易引起细胞破损，引起强烈的免疫反应，这也部分解释了为何甲型或戊型肝炎患者往往有更高的转氨酶水平；此外，感染也极少慢性化，绝大多数患者在病毒被清除后，肝炎随之痊愈，并获得了持久的免疫力。

乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒与人类免疫缺陷病毒(HIV，即艾滋病病毒)一样，是包膜病毒，属于典型的血源性病毒，依赖血液或体液传播。此类病毒有外包膜，包裹着核衣壳，包膜上有受体蛋白，介导病毒以“出芽”的方式出入宿主细胞，因此，对宿主细胞伤害较小，感染隐匿，症状不特异。例如，很多人罹患丙肝多年而不自知，因此，丙肝病毒也被称为“沉默的杀手”。同时，这类病毒也利用宿主细胞膜做外衣，减弱了免疫系统的攻击，所以感染往往趋向慢性化。乙肝病毒甚至进化出多种减弱人类免疫攻击的手段，其过量表达包膜蛋白HBsAg，耗竭人体重要的免疫细胞——T 细胞，同时，游离的e 抗原(HBeAg)也可迷惑免疫系统。比如，绝大多数的乙肝病毒母婴传播，都发生在“大三阳”(即HBeAg 阳性)的母亲及其后代之间，e 抗原很容易通过胎盘屏障进入婴儿体内，因此，一旦婴儿被感染乙肝，病毒在HBeAg 的庇护下，可以活跃复制而不被婴幼儿的免疫系统识别，“大三阳”状态持续多年，感染慢性化，这个阶段被称为“免疫耐受期”，这也是我国慢性乙型肝炎患者的主要来源。

病毒性肝炎的流行率，特别是以粪-口传播途径为主的甲肝和戊肝的流行率，与国家的经济发展水平相关，公共卫生设施的完备、血液安全性的提高和国民卫生状况的提升，都有助于降低病毒性肝炎的流行。各种类型肝炎病毒的特点我们可以通过下面的表格来了解一下。

肝炎病毒的流行病学及临床特征

治疗方法 无抗病毒药物，对症治疗，直至痊愈直接抗病毒药物(DAA)治疗，口服，疗程3 个月或更短，可根治对症治疗，直至痊愈患者)●急性：对症治疗，直至痊愈●慢性：可能需要抗病毒治疗(干扰素+利巴韦林)预防措施●既往感染痊愈可产生保护性抗体●注意饮食卫生，尤其注意生鲜食品的卫生合格●预防性疫苗抗病毒治疗(口服核苷酸类似物，一般需要长期服用，或肌注长效干扰素，疗程确定，或联合应用)●预防性疫苗●筛查感染高危人群●积极治疗慢性乙肝患者，降低病毒载量●安全的医疗行为(透析、牙科治疗、中医针灸等)、美容(文身、文眉等)、性行为●无预防性疫苗●筛查感染高危人群●根治丙肝患者，减少传染源●安全的医疗行为(透析、牙科治疗、中医针灸等)、美容(文身、文眉等)●保证清洁的水源供应●注意饮食卫生●即使感染痊愈产生抗体，也有再次感染的风险●感染高危人群接种预防性疫苗●注意饮食(特别是肉类食品)卫生●即使感染痊愈产生抗体，也有再次感染的风险●感染高危人群接种预防性疫苗

肝炎病毒的传染性评估

评价一种传染病在人群中的传播能力，有一个参数叫作基本繁殖数(R0)，这是一个流行病学参数，指在人群缺乏免疫力的情况下，一个感染某病原体的人，能将疾病传染给多少人。R0 用于评价病原体的传染性，值越大，表明越容易扩散。可以推测，通过空气(如以新型冠状病毒为代表的呼吸道病毒)、水源或食物传播的病毒(如甲肝病毒、戊肝病毒等)，比血源性病毒(如乙肝病毒、丙肝病毒)有更广的传播媒介，因此，往往呈现更高的R0 值，对我们的传染防控也提出了更高的要求。

具体到感染肝炎病毒的个体，其传染性强弱，还取决于其体内病毒载量，即病毒的遗传物质——核酸(DNA 或RNA)的浓度。病毒载量越高，传染风险越大。例如，血清高水平DNA 是乙肝病毒母婴传播的高危因素，若DNA 浓度＞2×105IU/ml(国际单位/毫升)，则建议孕妇自妊娠24 ～28 周开始，口服抗病毒药物，降低病毒浓度，以进一步降低母婴传播的风险。我们平时所说的乙肝“大三阳”比“小三阳”传播性更强，也是因为前者往往血中DNA浓度更高；但若“大三阳”的慢性乙型肝炎患者坚持口服抗病毒药物，DNA 载量降低甚至消失，那么，他们的传染性也会相应降低。

病毒性肝炎的预防

主动免疫是应对传染病最有效的预防手段

主动免疫的主要方法是疫苗。疫苗是公共卫生领域的强力武器，接种疫苗可快速、有效形成对传染病的“群体免疫”。群体免疫并非新概念，只是在当前全球抗击新型冠状病毒肺炎疫情的过程中又被重新炒热。它指一个群体对一种传染病产生了抵抗力，当足够多的人对病原体产生免疫后，其他没有免疫力的个体也因此受到保护而不被传染。

形成群体免疫有两种方法。

一种是群体自然感染后获得免疫力。还以1988年上海甲肝暴发事件为例，主要受累的是20 ～39岁的年轻人(占到总发病人数的84%)，这是因为这个年龄段的居民，甲肝抗体阳性率＜50%，即一半以上对甲肝病毒易感；而40 岁以上居民中，超过90%的人通过自然感染的方式获得抗体，因而未被累及。甲肝病毒感染人类后，大多数儿童及一半以上的成人都表现为无症状感染(也称隐性感染或亚临床感染)，所以，可用较轻的代价换来对甲肝病毒的终身免疫。需要强调的是，对其他烈性或新发传染病，如果放任自然感染，可能导致国民生命健康遭受严重损害，因此，通过自然感染获得群体免疫的决策，需要慎重权衡。

另一种获得群体免疫的方法是靠主动免疫，即接种疫苗，这是更安全、有效的办法。甲肝和戊肝有相似的传播途径和临床表现，随着我国社会卫生条件的改善，自然感染获得保护性抗体的人群占比都在逐年降低，但研究发现，我国甲肝发病人数稳步降低，而戊肝流行率却在逐年升高，原因之一可能为，甲肝疫苗作为国家规划疫苗，被普遍推广，而戊肝疫苗并非规划疫苗范畴，人群知晓率和接种率都偏低。

当前，我国与乙肝病毒的战斗即将看到胜利曙光，在这场战役中，乙肝疫苗功不可没。1989年，我国引进美国默沙东的技术和设备，实现了乙肝疫苗的稳定生产和供应，到2005年，我国新生儿乙肝疫苗接种实现全免费。与此同时，我国乙肝流行率从9.75%(1992年)降至7.18%(2006年)，其中1 ～4 岁儿童从9.67%降至0.96%，达到了世界卫生组织＜1%的要求。2014年流行病调查结果显示，1 ～4 岁儿童乙肝流行率更是降至0.32%，与发达国家水平持平。

在我国，疫苗分为两大类：第一类疫苗为免疫规划疫苗，由政府免费向公民提供，公民须依照规定接种；第二类疫苗又称非免疫规划疫苗，公民自费且自愿接种。病毒性肝炎疫苗主要有3 种(见下表)。

然而，并非所有传染病都有预防性疫苗，群体免疫也不是预防传染病的“万能钥匙”。在肝炎病毒中，人类到目前为止就没有找到丙肝病毒的疫苗。

如何评价疫苗接种成功与否

预防性疫苗的保护性，主要体现于是否可诱导产生“中和抗体”，这是一种特殊的抗体，与普通抗体相比，其可通过结合病毒关键蛋白，阻止病毒侵入或繁殖。能否产生中和抗体，是疫苗免疫效果的主要评价指标。

肝炎病毒疫苗

甲肝疫苗接种并产生中和抗体后，有终身保护作用。戊肝疫苗刺激产生的中和抗体，至少可以维持4.5年，但可否建立终身免疫尚待进一步观察。乙肝疫苗接种成功的标志为表面抗体(HBsAb)浓度＞10IU/ml，免疫反应可维持10 多年，随后抗体逐渐减少甚至检测不到，但这不代表免疫力消失，所以，健康个体若接种疫苗成功，一般无须加强免疫。高危人群(如医护人员、家庭成员为乙肝病毒阳性、透析患者等)，可再加强1 针疫苗。此外，还有5%～10%的接种者，不能产生足够强的免疫反应，被称为疫苗无或低应答者。这类人群除受疫苗的量、纯度、接种部位和接种方案影响以外，还与接种者免疫系统特性有关，重新接种能提高成功率。研究表明，即使疫苗接种看似不成功，遇到病毒入侵，同样能迅速产生免疫记忆反应。此外，健康青少年和成年人的免疫系统本身足以防御病毒感染，所以不必为没有疫苗应答而背负心理压力。

疫苗接种的禁忌证和潜在的不良反应

世界卫生组织主张，疫苗接种不应有太多禁忌，医务工作者应尽可能为所有合格对象提供疫苗接种服务。

不应视作疫苗接种禁忌的情况

●较轻的传染病，如体温＜38.5℃的上呼吸道感染或腹泻。

●超敏反应、哮喘或其他特应性疾病。

●惊厥家族史。

●抗生素、低剂量皮质激素使用或局部应用(外用或吸入)。

●湿疹或局部皮肤感染等皮肤病。

●慢性心、肝、肺或肾病。

●神经系统疾病(如大脑瘫痪)，但病情稳定。

●出生后黄疸史。

●早产儿和低体重儿。

●营养不良。

●妊娠。

●以前有百日咳、麻疹、流行性腮腺炎、风疹感染史。

●传染病的潜伏期。

疫苗接种禁忌

●免疫力低下或免疫缺陷患者，不能接种活疫苗。

●急性传染病发病期不能接种，因为可能会把传染病的临床表现误做疫苗不良反应，从而阻碍后续接种。

●进行性神经系统疾病患者不应接种含百日咳抗原的疫苗。

●初次接种出现严重不良反应，如超敏反应、休克、脑炎、惊厥等情况，不应接种后续针次。例如，极少数人群对酵母过敏，如果接种乙肝疫苗为酵母生产，可能引起超敏反应，后续则不能继续接种同样的疫苗，但可以考虑换用哺乳动物细胞生产的疫苗，里边并无酵母成分，不会引起类似的不良反应。

疫苗接种不良反应，特别是严重不良反应发生率很低，但仍无法百分之百避免此类情况。不良反应由疫苗本身特性引起，不会造成生理和功能障碍，包括局部反应和全身反应。局部反应是在接种疫苗后当天局部出现红、肿、热、痛，一般数天内消退；全身反应包括发烧(一般在38.5℃以下)、烦躁、易激惹或嗜睡、食欲减退、腹泻、呕吐、皮疹等，必要时需就医。

如何对待没有预防性疫苗的丙型肝炎

丙肝病毒感染隐匿，缺乏症状，容易被感染者忽略，等发现感染时往往已经出现肝硬化甚至肝癌，“沉默的杀手”并非浪得虚名，目前科学家也没有研发出丙肝病毒疫苗。所幸的是，丙肝病毒传播途径相对固定，传播媒介局限于血液，很少由性传播，因此相比其他肝炎病毒，丙肝病毒更易防控。

随着血液及血浆制品安全性的不断提高，现今输血和血制品不再是丙肝病毒感染的主要途径；而血液透析患者、皮肤或黏膜出血者(包括文眉、文身，扎耳孔、鼻孔等行为)、牙科有创治疗患者及静脉吸毒者等，他们暴露于含有丙肝病毒血液的几率远高于一般人群，属当今丙肝病毒感染高危人群，需要加强对这些人群的丙肝病毒筛查。

世界卫生组织也号召对高流行地区的民众开展广泛的抗体筛查，以发现更多的丙肝患者，使其得到及时的治疗。

此外，由于丙肝病毒在1989年才被发现，广泛的丙肝病毒感染筛查则是20 世纪90年代中后期的事了，因此，这个时间窗中，输入的血液是没有安全保障的。此期间有输血经历者，也需积极寻求丙肝病毒筛查。

积极治疗也是有效的预防手段

近十年来，以索非布韦为代表的直接抗病毒药物(DAA)的问世，标志着丙型肝炎这种传染病被人类彻底攻克。口服DAA 可在3 个月以内迅速清除病毒，获得治愈，费用也在万元以内。

慢乙肝治疗也有长足进步。我国慢乙肝诊治指南推荐的强效、低耐药口服抗乙肝病毒的药物有3种，即恩替卡韦、替诺福韦及其升级版本——丙酚替诺福韦。前两种药物已经纳入医保，在一些省市，一个月的药费可能都不及一碗牛肉的价格，这对广大慢乙肝患者无疑是一大福祉。我们鼓励患者长期坚持抗病毒治疗，直到出现能根治乙肝的新药。抗病毒治疗大大降低了乙肝肝硬化和肝癌的发病率，同时，也有效地遏制病毒的传播。

加强血液制品筛查，杜绝输血传播疾病

我国实行无偿献血制度，血液和血液制品的病原学筛查程序日趋完善，乙肝病毒、丙肝病毒筛查早已是基本筛查项目，筛查大大降低了血源性病毒的传播。近年来，我国在血站推广化学发光免疫检测技术的应用，可更早、更灵敏地发现乙肝表面抗原和丙肝病毒抗体；同时，我国也紧跟欧美日发达国家的步伐，自2013年起，逐渐完成了病毒核酸检测在血站的全面覆盖，进一步保证了用血安全。所以，我国输血传播疾病的风险已经很低。在西欧一些国家，也开始将戊肝病毒纳入输血筛查，不过其经济成本效益尚待观察。

文明、卫生的饮食习惯始终值得提倡

甲肝、戊肝的流行与当地的经济和卫生发展水平密切相关。欧美国家人群就餐时，实行分餐制，每人使用独立的餐具；而我们大多数地方仍沿袭混餐的习惯，群餐等于是在交换口水，加上一些餐馆的卫生条件不达标，这些情形成为甲肝病毒、戊肝病毒等粪-口传播病毒的温床。

虽然乙肝病毒是一种典型的血源性传播病毒，欧美乙肝诊治指南也认为乙肝病毒不会通过饮食传播，但需注意，欧美习惯分餐制，而我国国民习惯共用菜品，若存在消化道黏膜破损，则不能排除乙肝病毒的传播风险，这也能解释为何我国慢乙肝患者往往呈现家族聚集。

引申开来，最近有报道，高浓度的新型冠状病毒能在唾液中被检测出，提示其也可能通过唾液传播，进一步说明文明、卫生的饮食习惯，对预防其他病毒传播也有积极意义。

不可忽视输入性病毒性肝炎

我国仍处于快速的城市化进程中，大量进城务工人员穿梭在城乡；同时，国际商贸、旅游也日益频繁。在此背景下，需要提高对病毒性肝炎国内或国际输入病例的重视度。著名国际期刊《美国医学会杂志》最近刊登了一个病例，一位男性青年，因持续4 天发烧、不适和厌食就医，其虹膜黄染，肝脏增大，ALT 高达6114U/L(正常参考范围为＜40U/L)，提示有严重的肝细胞损伤。他4 周前从印度移民到美国，考虑到印度正是戊肝病毒高流行国家，医生对其进行了HEVIgM抗体和RNA 检测，均为阳性，因此确诊为急性戊肝。对于急性肝损伤且病因不明，特别是近期去过病毒性肝炎高流行地区的患者，应考虑检测对应的诊断标志物以帮助确诊。如果近期要前往病毒性肝炎高流行区域，也可考虑检测自己的HBsAb、HAV 和HEV 抗体，如果缺失，可进行疫苗接种。

深入认识病毒性肝炎，加强关怀肝炎患者

对病毒性肝炎认知水平不足，会在公众中产生不正确的舆论，阻碍我们及时发现并治疗，不利于疾病的预防。同时，这样也使病毒性肝炎患者背负着沉重的精神压力，对自己的疾病讳莫如深。事实上，我国绝大多数国民都罹患过至少一种病毒性肝炎，我们要进一步消除对病毒性肝炎患者在就医、就业及其他社会活动领域的障碍及认识偏见，肝炎患者也应坦然面对疾病，积极治疗直至治愈。

如果我们的亲人被诊断罹患病毒性肝炎，居家消毒可采用物理或化学消毒法。前者包括高压蒸汽、煮沸、阳光曝晒或焚烧；后者包括使用漂白粉、2%次氯酸钠、0.2%～0.5%过氧乙酸、福尔马林等。不过也无须“谈虎色变”，防护过当。例如，理论上讲，急性甲肝或戊肝从感染到发病，潜伏期可达15天到2 个月，也就是说，在其出现明显症状、被我们觉察之前数周，就可能已经粪便大量排毒，出现传染性，但家人无法提前预知，而在兴师动众进行患者隔离和家庭消毒的时候，往往患者病情已向好，传染性也即将消失。

此外，乙肝和丙肝作为血源性传播病毒，呈现家庭聚集的特点，究其原因，往往是家庭成员频繁而密切地接触，使微量病毒通过不易觉察的皮肤、黏膜破损处入血而被播散。因此，家人之间不要混用刮胡刀、牙刷、毛巾和浴巾等。但哺乳、日常接触、拥抱、握手甚至接吻等行为都被证实不会传播病毒；咳嗽、打喷嚏、蚊虫叮咬等，也不会传播病毒。坚持口服抗病毒药物、病毒载量控制良好的慢乙肝患者，即使其血液学检测仍然为“大三阳”，其传染性也非常低，不应被排除在正常生活之外。

我国已经建立了从控制感染源到积极治疗、治愈感染者的全方位的病毒性肝炎防控体系，在几代医务人员的不懈努力下，肝炎病毒库的总“库容”也在逐年降低，传染性式微。我们有理由对今后全国范围内清除肝炎病毒、摆脱病毒性肝炎的沉重负担持乐观态度。