医-护-患一体化管理对慢性心力衰竭患者睡眠障碍、运动耐力及生活质量的影响

姚丽莉, 时晓华, 丁丽颖, 赵伟娟

河南省人民医院省直第一医院 1医务科， 2全科医学科， 3护理部(河南郑州 450000)

慢性心力衰竭为各种心脏疾病的终末通络，是指心脏存在持续性的衰竭状态，病情险恶，预后较差，具有较高的发病率和病死率，已经成为当前全球导致人类死亡的主要慢性疾病之一[1]。慢性心力衰竭病程长，病情反复迁延，且大部分患者同时伴有睡眠障碍以及运动耐力下降等症状，可影响患者的日常工作生活，降低患者的生活质量[2]。随着我国社会老龄化的不断加重以及医疗模式的不断发展，慢性心力衰竭的发病率呈现逐年上升的趋势，单纯的临床治疗已经不能满足患者对疾病康复的需求[3]。因此，如何在有效的临床治疗基础上加强患者的护理干预，促进患者预后改善其生活质量一直为临床工作者所工作的重点。“医-护-患一体化”管理模式在治疗与护理相结合的基础上，建立医、护、患三位一体的工作局面，三者共同对疾病进行管理，从而促进患者身心健康，改善生活质量的一种护理管理模式[4-5]。近年来在多种疾病的护理管理中发挥了重要作用，但在慢性心力衰竭患者护理应用较少，本研究就医-护-患一体化管理对慢性心力衰竭患者睡眠障碍、运动耐力及生活质量的影响进行探讨，为慢性心力衰竭患者的临床治疗提供更多理论依据，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年4月至2019年5月我院收治的慢性心力衰竭患者62例，纳入标准：(1)年龄44～75岁；(2)病程5～19年；(3)所有患者均经临床诊断及辅助检查确诊为慢性心力衰竭患者，且符合2012年《欧洲心脏协会心力衰竭诊断治疗指南》[6]中对慢性心力衰竭的诊断标准；(4)所有患者的美国纽约心脏病学会心功能分级(NYHA)[7]为Ⅱ～Ⅲ级。排除标准：(1)同时合并恶病质或为慢性心衰终末期患者；(2)患有严重精神类疾病不能配合研究患者；(3)处于妊娠期或哺乳期患者。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2 方法 对照组患者予以实施常规护理管理，包括血压血糖监测、病情监测、健康教育以及出院指导等传统护理措施。观察组患者则予以实施医-护-患一体化护理管理服务，具体如下：(1)成立医-护-患一体化护理管理小组：成立以科室主任为组长，包括1名主治医师、1名责任护士以及5名护师在内的医-护-患一体化护理管理小组。每10～12例患者予以配1名护师。(2)疾病健康宣教：由主治医师和护士共同制作健康宣教视频：制作包括慢性心力衰竭药物治疗、运动康复、睡眠障碍等基础知识以及自我管理、心理调节、解决睡眠障碍方法等相关内容在内的教育视频，入院后为患者进行播放。并为患者创造一个安静、舒适的病房环境，减少探访次数。对患者的睡眠质量、营养状态进行评估，从而实施针对性的饮食护理、生活护理以及心理护理干预。对存在睡眠障碍患者播放轻缓音乐，以促进患睡眠。(3)医、护、患共同制定诊疗方案：每天由主治医师与护士共同查房，并邀请患者及其家属参与到相关诊疗活动中，与患者共同制定诊疗计划、护理计划等诊疗活动。在院治疗过程中由责任护士对患者的病情变化进行密切观察，一旦有任何变化及时告知主治医生进行处理。此外，采用亲切易懂的语言跟患者与患者进行交流，鼓励患者将治疗过程中的感受进行反馈，让医护工作人员及时对患者的病情变化以及心理变化进行了解，并及时对诊疗方案进行调整。(4)运动康复护理：邀请康复科医生进行会诊，根据患者的情况与患者共同制定康复计划，指导患者及家属进行运动康复，入院后3 d根据患者情况实施平卧或半卧位锻炼，心功能较严重者应在护理人员的帮助下进行被动运动。4～6 d后指导患者进行循序渐进的床边左立或床旁慢步运动，7～8 d指导并协助患者进行房外慢步行走或上下楼梯。期间密切观察患者的恢复情况并鼓励患者对康复运动的感受进行分享，以便于更进一步了解患者的情况，共同对康复计划进行调整。(5)院后随访：出院前医、护、患共同参与患者的出院后治疗、饮食及康复计划，并教导患者及家属掌握。出院后安排护士对患者进行定期随访，通过电话随访形式对患者的饮食、康复运动以及自我护理情况进行回访，并根据患者的个体情况进行针对性的指导，并嘱咐患者按时回院复诊，同时撰写及完善患者院后回访记录。并在患者出院后1个月，安排主治医师、责任护士以及康复医师对患者进行家庭访视，并分发院后康复健康教育手册，采用调查问卷对患者的康复情况进行评估和记录，并予以针对性的指导，纠正患者的错误行为，与患者共同调整完善康复计划。同时鼓励患者多参与社会活动，与亲戚朋友进行交流，让其了解社会支持对疾病康复的重要性。

表1 两组患者的一般资料比较 例

1.3 观察指标 分别在入院当天及护理干预后出院当天评估及比较两组患者的心功能改善情况、睡眠质量、运动耐力以及生活质量。

1.3.1 心功能评价 研究对象处于安静状态，嘱患者取左侧卧位，采用生产于美国Philips公司的EPIQ 7C彩色超声心动图检测仪(S5-1探头，1.0～5.0 MHz探头频率)对两组的心功能指标进行检测。采用胸骨旁左室长轴切面测定左室收缩末期内径(LVESD)、左室舒张末期内径(LVEDD)；采用二维心尖四腔切面对左室射血分数(LVEF)以及二尖瓣血流频谱E峰/A峰(E/A)值进行测定以及记录，以上操作全程由经验丰富的两名超声科医师独立完成。

1.3.2 睡眠质量评价 采用匹兹堡睡眠质量指数[8](Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)量表对患者的睡眠质量进行评价，该量表共包括7个维度19个项目，每个维度满分3分，各维度总分即为PSQI总分，PSQI总分越高患者睡眠质量越差。

1.3.3 运动耐力评价 采用最大行走距离(6MWT)、运动耐力值(VO2max)对患者的运动耐力进行评价。6MWT：让患者在指定的区域内来回走动，记录患者6 min时间内的最大行走距离。VO2max测定：采用心肺运动功能仪以及症状限制的递增功率运动试验方案对患者进行运动耐力评估，当峰值达到30 s时即达到运动VO2max。

1.3.4 生活质量评价 采用生活质量综合评定问卷(GQLI)[9]、卡氏评分(KPS)[10]对患者护理干预前后的生活质量予以评价，GQLI、KPS评分越高，患者的生活质量越高。

2 结果

2.1 两组患者的心功能改善情况比较 干预后观察组患者的LVESD、LVEDD水平明显低于对照组(P<0.05)，LVEF水平和E/A值明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者的心功能改善情况比较

2.2 两组患者的睡眠质量比较 干预后观察组患者的各PSQI量表各项目评分及总分均显著低于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.3 两组患者的6MWT、VO2max水平比较 干预后观察组患者的6MWT、VO2max值均显著大于对照组患者(P<0.05)，见表4。

表3 两组患者的睡眠质量比较 分

表4 两组患者的6MWT、VO2max水平比较

2.4 两组患者的生活质量比较 干预后观察组患者的GQLI评分、KPS评分显著高于对照组患者(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者的GQLI及KPS评分比较 分

3 讨论

慢性心力衰竭为多发于65岁以上年龄老年人群体的慢性、进展性心血管疾病，其主要临床表现为心悸、呼吸困难、紫绀、咳嗽以及呼吸困难等，多数患者可同时伴有呼吸道感染、心源性肝硬化以及血栓等并发症，具有较高的病死率[11]。近年来随着我国人口老龄化程度的不断加重，慢性心力衰竭已经成为当前我国重要的公共卫生问题之一。许多研究[12-13]指出，慢性心力衰竭的病情发展缓慢，且容易反复迁延，给患者带来长期的躯体疼痛，此外大多数患者还要面对家庭经济等身心问题、社会问题的困扰，这些因素均给患者带来巨大的压力，导致患者心理痛苦，诱发一些列心理问题，甚至导致患者出现睡眠障碍，严重影响患者的生活质量。许多研究[14-15]证实，绝大部分的慢性心力衰竭患者的睡眠质量及生活质量均不高，失眠为慢性心力衰竭患者常见的症状之一，需要给予特殊的关注和治疗。对慢性心力衰竭患者的护理重点为延长生命，缓解症状，治疗期间既要缓解患者身体上的痛苦，同时也要缓解其情感上的痛苦。因此在治疗同时予以有效的护理干预措施对慢性心力衰竭患者的顺利治疗及预后恢复至关重要。研究[16]指出，合理有效的护理干预措施不仅有利于疾病的控制和并发症预防，并且有效缓解患者的焦虑、恐惧等不良情绪，进而有利于患者的生活质量的提升。

传统的慢性心力衰竭诊疗模式为医生对患者病情进行评估后制定用药治疗方案，然后护士再对患者的情况进行评估并实施饮食护理、生活护理等干预，医生和护士对患者实施的诊疗活动是独自完成的[17]。该护理模式无法使医生、护士以及患者进行及时、有效的沟通，容易导致医护人员对患者的诊疗活动产生片面的意见，无法为患者提供全面、准确的个体治疗方案。此外许多研究指出，由于慢性心力衰竭存在不确定预后的复杂因素[18]，患者可能发生突然死亡而增加治疗难度，因此慢性心力衰竭的治疗是十分具有挑战性的。慢性心力衰竭通常具有多种治疗方案，但由于患者通常对自身疾病未有足够的了解，因此没有积极参与诊疗决策中，治疗依从性一般较低。近年来，随着现代“生物-心理-社会”模式的不断发展，医生、护士以及患者共同参与诊疗活动的一体化管理模式模式不断发展，且受到越来越多的关注及认可[19-20]。医-护-患一体化管理模式使医师、护士以及患者均同时参与到患者的疾病治疗过程中，强调“以人为本”，通过引导相互尊重，支持参与决策的方式能够及时有效地对患者的病情进行评估，从而制定针对性的诊疗、护理方案，能够更进一步地优化患者的疾病管理[21]。此外，通过邀请患者参与诊疗计划制定，能够让患者对自身病情具有更深刻的认知，增强其对医护人员的信心并提高治疗以依从性。近年来许多研究[22]均指出，医护一体化的救护模式能够显著改善慢性疾病患者的预后恢复及生活质量，在心力衰竭疾病的治疗中发挥重要作用。

本研究将医-护-患一体化管理模式应用在慢性心力衰竭患者的临床护理管理工作中，通过邀请主治医师、护士、康复医师以及患者共同参与患者住院期间的诊疗计划制定以及院后随访工作的实施中，使各医护人员及患者均能在同时间及时掌握患者的病情，与传统护理模式比较，避免了信息传递不及时而导致的病情评估片面问题。此外，通过在住院及出院后不同的阶段均邀请患者共同参与诊疗活动，使患者积极参与诊疗决策中，并鼓励患者表达对诊疗活动的感受，能够有效对患者的病情进行更深入的判断，有利于进一步完善患者的诊疗方案，为患者提供更优质且具有个性化的护理管理。此外，通过与患者进行实时的沟通交流，有利于医护患关系的发展，使患者在治疗期间感受到充分的人性化关怀，进而提高对治疗的信心和配合度，并逐渐消除因治疗而产生的焦虑、恐惧甚至抑郁等不良情绪，有利于患者睡眠治疗的改善。本研究结果显示，采取医-护-患一体化管理模式进行护理管理的观察组患者在干预后的心功能改善情况、睡眠质量、运动耐力以及生活质量均显著优于采用常规护理管理的对照组患者(P<0.05)，进一步说明了医-护-患一体化管理模式在慢性心力衰竭患者的护理管理中具有重要价值。此外，一体化管理模式有利于医护患三者之间形成知识互动、信息交换、协助互助以及互相促进的工作进程，从不同角度促使医生和护士完成同一任务，有利于医患人员不断学习相关知识，提高自身操作能力及专业素养，有利医患关系更和谐发展。

综上所述，采用医-护-患一体化服务对慢性心力衰竭患者进行护理管理，能够有效改善患者心功能、睡眠质量、运动耐力，促进患者院后康复，提高患者生活质量。在慢性心力衰竭患者的护理管理中具有重要价值。