肾移植全攻略

策划/晓 谊 文/中日医院泌尿外科主任医师 周晓峰 北京大学医学部硕士研究生 刘海龙 图片提供/站酷海洛

揭秘肾移植

一、揭开肾脏的神秘面纱

肾脏长啥样？有什么功能？为什么会有人肾功能衰竭呢？普通百姓可能很难回答这些问题。那么带着这些疑问，今天我们就先来认识一下肾脏。

（一）肾脏长啥样？

想必很多人都知道腰子，没错，我们日常生活中所说的腰子就是肾脏的别名。明代名医孙一奎在《医旨绪余·难经正义》中写道：“两肾即两腰子，皆裹于脂膜之中。”位于脊柱两旁，两个红褐色、蚕豆样的器官就是肾脏。肾脏的内部结构可以分为两部分，肾盂和肾实质。正常成年男性每个肾脏长10～11 厘米，宽5～6 厘米，厚3～4 厘米，重130～150 克。女性肾脏大小及重量较同龄男性偏小。

（二）肾脏有什么功能？

下面我们再来谈一谈肾脏的功能。

无论是网络流行语中的“卖肾换手机”，还是广告词中的“肾好，他好你也好”，都足以反映出人们对肾的重视以及肾对于人体的重要性。那么肾到底有什么功能呢？

1 相信大多数人第一反应可能是生成尿液。没错，这是肾脏的主要功能。当血液流经肾脏时，血液中的蛋白质、葡萄糖、盐等被吸收，剩下的含有残余物质的浓缩液体就是尿。正常人一天尿量为1000～2000 毫升，一般呈淡黄色，比重在1.003～1.030。比重过高过低、尿量过多过少均有肾功能不全的可能。

2 排泄体内代谢产物和进入体内的有害物质。人体每时每刻都在新陈代谢，在这个过程中会产生一些人体不需要甚至是有害的废物，除一小部分由胃肠道排泄外，绝大部分由肾脏排出体外，从而维持人体的正常生理活动。此外，肾脏还能把进入体内的一些有毒物质排出体外。有些化学药品中毒会给肾脏造成损害，就是因为这些化学药品的排出要经过肾脏的缘故。如果肾脏有了病，有害物质的排泄受到影响，废物在体内积聚，就会引起各种病症。我们把肾脏的这种保留营养物质、排出毒素的作用形象地称作“血筛子”。

3 维持体内电解质和酸碱平衡。肾脏对体内的各种离子(电解质)具有调节作用。像钠离子的调节特点是多吃多排、少吃少排、不吃不排；对钾离子是多吃多排、少吃少排、不吃也排；肾脏还调节氯、氢、磷、钙、镁等离子的平衡。这些电解质平衡对体液的渗透压稳定很重要。另外肾脏还调节体内的酸碱平衡，肾脏能把代谢过程中产生的酸性物质通过尿液排出体外，并能控制酸性和碱性物质排出的比例，医学上把肾脏的这种作用称为“排酸保碱”。

此外，肾脏还可以分泌肾素调节血压；分泌促红细胞生成素作用于骨髓造血系统，若促红素分泌过少则会导致“肾性贫血”；还能促进维生素D 的活化，从而促进胃肠道对钙磷的吸收。

（三）肾功能衰竭是怎样形成的呢？

要想弄清这个问题，我们首先要知道肾脏生理功能的基本单位——肾单位。正常人体每个肾脏含有100 万个肾单位。不同的疾病会直接或者间接地导致肾损伤，继而引起肾单位数量下降。而肾单位有一个非常重要的特点，即不可再生性。换句话说，我们每个人一生只有200 万个肾单位，随着损伤的持续，肾单位会越来越少，从而导致身体在排泄代谢废物，调节水、酸碱平衡等方面出现障碍，也就是我们所说的肾功能衰竭。

肾功能衰竭一般可以分为急性和慢性。急性肾功能衰竭常见于休克、创伤、严重感染、中毒。慢性肾功能衰竭常见于原发性肾脏疾病(如慢性肾炎、肾病综合征以及遗传性肾病等)和继发性肾脏疾病(如狼疮性肾炎、糖尿病肾炎、高血压性肾病等)。

在生活中我们会发现，有的平常看似健康的人会突然查出来肾功能衰竭，这又是什么原因呢？这是因为肾脏的代偿功能非常强大，正常情况下仅需三分之一的肾脏即可维持正常功能，所以最初虽有肾功能的减退，但是无明显症状。等到出现明显临床症状时，往往肾功能已经大部分丧失，且不可逆转。因此，养成定期体检的习惯是非常重要的。

二、究竟什么是肾移植？

肾移植，也就是我们老百姓所说的换肾。顾名思义，是将有功能的肾移植到肾脏功能已经丧失的患者身上。目前，肾移植是所有器官移植中成功率最高、预后最好的手术之一。

那么肾移植究竟是怎么做的呢？是把原来的肾切掉，换一个新的吗？大多数人可能会有这样的疑问。其实，肾移植手术并不是将新肾脏放在原来肾脏的位置，而是放在人体的髂窝处。之所以选择髂窝，是因为放在这里有很多好处。第一，此处血管相对较浅，容易与新肾脏的血管相接，手术操作简单易行，这大大增加了手术的成功率。第二，整个手术过程未进入腹腔，术后并发症少。第三，移植肾位置表浅，可以通过触摸来感受其大小及硬度，方便医生及时判断有无排斥反应等，又可以随时进行超声检查，观察新肾的血流情况，还有利于进行肾穿刺活检，可谓一举多得。第四，如果发生了并发症或者其他意外情况，便于二次手术。当然了，凡事有利就有弊。正是因为位置表浅，所以它比较容易受伤，因此进行了肾移植的患者在日常生活中一定要格外注意保护好自己的新肾。

看到这里，可能有人还会有一个疑问，原来的肾要不要切掉呢？关于这个问题，我们原则上是不主张切掉的，这主要基于两个方面的考虑。首先，原来的肾脏虽然已经衰竭，不足以维持人体的功能需要，但是仍然保留有一定的肾功能和内分泌功能。其次，切除病肾对患者来说本身就是一次比较大的创伤，会进一步增加手术风险和并发症，得不偿失。但是，如果病肾相关的疾病仍然存在，且由于病肾的存在造成人体健康进一步损害，那么这个时候，我们就要权衡利弊，考虑是否切除病肾了。

三、关于肾移植受体和供体

（一）肾移植受体有哪些条件？

首先，我们要明确一点，就是任何手术，包括肾移植手术，都会有手术适应证。所谓的手术适应证，通俗地讲就是哪些人可以做，哪些人不可以做。那么关于肾移植受体，到底有何限制呢？

年龄。现阶段对于年龄没有明确的限制，我国目前年龄最小的一例肾移植患者仅2 个月26 天。当年龄大于60 岁时，就需要严格评估患者的心肺肝脏以及血管等功能，判断患者是否耐受，所承担的手术风险也更大。

活动性肝炎的患者不能做肾移植。但是对于肝炎病毒携带者(乙型肝炎病毒表面抗原阳性)则有争议，最好根据肝穿刺结果来确定。已确诊的肝硬化患者不宜做肾移植。

冠心病、不稳定型心绞痛患者一般不宜马上做肾移植，对于有明显症状的冠心病患者应先行冠状动脉造影评估，必要时“搭桥”手术成功后再接受肾移植。

活动性消化性溃疡的患者不适宜马上做移植，由于术后要使用大量激素，因此术前必须将溃疡治愈。

体内有活动性慢性感染病灶的患者，应先进行系统治疗，控制稳定后再做肾移植。

有恶性肿瘤且已发生转移的患者禁忌行移植，因为免疫抑制可能使肿瘤发展或复发。

因为移植后需要终生维持治疗，患有精神性疾病、依从性差、经济条件差的患者，不宜考虑肾脏移植。

（二）肾移植供体的来源

当前我国乃至全世界肾移植面临的一个非常严峻的问题是：供肾严重不足。我国每年有30 万名患者需要通过肾移植来拯救生命，但每年肾移植手术仅为1 万例左右。为了等一个供肾，等七八年，甚至十多年的患者很多。而现在供肾主要有两个来源，亲属活体供肾与心脏死亡/脑死亡后器官捐献。

1.亲属活体供肾

根据我国《人体器官移植条例》规定：“活体器官的接受人限于活体器官捐献人的配偶、直系血亲或三代以内旁系血亲，或者有证据证明与活体器官捐献人存在因帮扶等形成亲情关系的人员。”直系血亲是指父母与子女，祖父母与孙子女，外祖父母与外孙子女。二代以内旁系血亲：如亲兄弟姐妹。三代以内旁系血亲：如姨母、舅父、表兄弟姐妹、伯父、姑母、堂兄弟姐妹等。但是，也并非有血缘关系就一定可以捐献，还牵涉到一系列相关伦理法规问题，以及血型是否相匹配等问题。

2.心脏死亡/脑死亡后器官捐献

心脏死亡/脑死亡后器官捐献指的是经过严格医学检查后，各项指标符合心脏死亡/脑死亡国际现行标准和国内最新脑死亡标准，由通过卫生部委托机构培训认证的心脏死亡/脑死亡专家明确判定为心脏死亡/脑死亡，家属完全理解并选择按心脏死亡/脑死亡标准停止治疗、捐献器官，同时获得病例所在医院和相关领导部门的同意和支持后进行的器官捐献。

由于人们的传统观念接受程度较低、相关法律法规表述及相关管理制度待改进等因素，现阶段推行符合我国国情的器官捐献制度任重道远。

肾移植术前、术后全攻略

一、肾移植术前需要做哪些准备？

（一）充分透析

这是非常重要的一点。由于慢性肾功能衰竭的程度不同，每个人透析的时间也不一样。但是无论如何，都要在术前进行一次充分的透析，来纠正体内肌酐等电解质的紊乱，维持内环境稳定。这样做的好处是可以提高患者术中的耐受性。

（二）控制血压

肾功能衰竭患者往往伴有高血压，长期口服降压药。如果血压过高，则容易引起术后出血，过低则会导致心、肾等器官的灌注不足。因此术前要积极地控制血压，口服降压药物，血压维持在100～140/60～80mmHg。患者需要将自己平时所吃的所有降压药告知医生，由医生来决定吃什么药，怎么吃，万万不可自己擅自停药。

（三）纠正贫血

肾性贫血是终末期肾病患者的常见并发症，一般建议在术前用重组人促红细胞生成素治疗并补充铁剂，避免多次输血而导致潜在的病毒感染。

（四）术前肠道准备

与其他全麻手术一样，术前一晚应进食清淡饮食。术前晚上给予清洁剂灌肠，并于当晚12 点以后禁食水。在等待进入手术室的过程中，若感到明显饥饿，告知主管医生，可输注糖水或糖盐补充能量。

（五）术前检验检查

除了配型所需的抽血之外，还需要进行肝肾功、凝血功能、心功能、传染病等的抽血检验。此外，还需要配合完成心电图、胸片、肝胆胰脾肾超声、心脏超声等相关检查。

（六）思想准备

思想上一定要重视起来，毕竟这关乎自己的生命。但还有句话叫过犹不及。千万不要过度焦虑与紧张。现在肾移植已经属于常规手术，正常情况下，3～4 小时即可完成。当遇到不明白的问题或者有不舒服的地方，一定要及时和自己的主管大夫沟通。夜晚入睡困难可服用助眠药物帮助入睡。

（七）政策了解

各地的医保政策略有差别，每个人的医保方式不同，每个医院的手术住院费用标准也是不同的，所以，手术前要详细了解清楚，结合自己的医保政策，综合对比选择。

（八）经济准备

这属于绕不开的话题。肾移植手术只是一个开始，后续的管理是持续一生的，需要结合自身条件，做好充足的经济准备。

二、肾移植术后如何做好在院期间的防护？

如果您成功地经历了一台肾移植手术，那么恭喜您，万里长征您已经走好了第一步。接下来还有更严峻的考验等着您。首先您面临的就是术后的一系列护理问题。

术后病情监测

因为刚刚经历了大手术，所以人体的免疫力较低，容易感染。此时需要严密监测各项生命体征，包括佩戴心电监护仪、吸氧、输液、测量血压、血糖等。同时还需要记录每日的尿量，这个尤其重要，医生可以据此判断肾功能恢复情况，从而调整临床用药。

留置导尿管

很多人可能对留置导尿管比较陌生，但导尿管在肾移植患者术后恢复过程中却起着非常重要的作用，不可缺少，所以术后每个肾移植患者都要留置一段时间。一般来说，术后5～7 天就可拔除导尿管，而且留置时间过长还会增加感染的风险，但是需要具体情况具体分析，由您的主管大夫根据您术后恢复情况来决定什么时候拔掉。

留置血液引流管

除了导尿管，您的身上还要插入一根管子，这根管子同样非常重要。手术后伤口区域组织渗血以及淋巴瘘在所难免，若不能及时地引流出来，在体内积聚会不利于伤口愈合，且由于压力增大，会对移植肾产生不利影响。因此在关闭伤口前，会在您的手术切口部位放置引流管，来引流血液及淋巴液等。而这根管子什么时候拔，也需要您的主管大夫根据引流量来决定。

术后伤口护理

肾移植术后会留下一个长长的伤口。当您麻醉苏醒后，会慢慢地感受到疼痛，而且还会越来越痛。出现这种情况，您一定不要紧张，这都属于正常现象，如果不疼反而不正常了。如果您能耐受这个痛感，可以不必做任何处理，但是若疼得受不了，比如晚上不能睡觉，那您就需要告知大夫，给予您止痛药。伤口需要定期消毒，以此来预防感染。

术后饮食

一般来说，术后第一天，如果没有腹痛腹胀等，可先少量喝水。饮水后若仍无以上不适，即可逐步恢复饮食。先从流食开始，可以喝点汤、牛奶，逐渐过渡到半流食，如面条、粥等，最后再是普食。这是个循序渐进的过程，切不可操之过急。由于术后1～3 天肾功能尚未恢复完全，应当适当限制蛋白质的摄入量，每天约24 克，以鱼、禽、蛋、瘦肉类为主。如果尿量较多，每天的食盐可不用严格限制。烟酒损伤血管，可对移植肾产生破坏，因此要忌烟酒。

术后检验检查

为了及时地了解移植肾的恢复情况以及预防排斥反应，除了观察记录尿量以外，就是要抽血检验。肾移植术后早期需要非常频繁地抽血，抽血的主要项目有：血常规、肝肾功、血药浓度、凝血功能等。不过您不要过度担心，抽血不仅不会有害，反而会刺激您的造血系统，对人体有益。除了抽血，适时地进行移植肾血流超声检查也是必不可少的，有利于及早发现血流异常，早发现早处理。

术后活动

术后长期卧床会增加下肢静脉血栓的风险，因此需要尽早下地活动。一般术后第二天即可下地进行适量的活动。锻炼要量力而行，循序渐进，当您感觉明显的喘憋、劳累时，一定要及时坐下或者躺下休息。活动时最好能有人搀扶，防止跌倒。

三、肾移植术后可能发生哪些并发症？

（一）术后感染

肾移植和大多数开腹手术一样，可能会发生一些并发症，例如感染、出血、高血压、淋巴瘘等。但是肾移植与普通手术不同的是，患者术后需要长期服用糖皮质激素以及免疫抑制剂，这会导致患者抵抗力降低，因此肾移植患者最常见的并发症就是感染，以肺部感染多见。所以肾移植患者在出院回家后，为了预防感染，应做到以下几点。

●定期按时复查血药浓度，以此来及时掌握机体的免疫状态，避免免疫力过低，降低感染风险。

●尽量避免在公共场所过多停留，出门戴口罩，减少不必要的聚餐等活动。

●适量的体育锻炼有利于增强体质。

●宠物或者家禽都是高风险的感染源，所以为了自身的健康，出院回家一定要避免和这类动物接触。

当发现自己有发烧、咳嗽等肺部感染症状后，一定要和您的主管大夫取得联系，及时向其汇报自己的病情，必要时到医院做检查，切记不可盲目自行服药。

（二）排斥反应

什么是排斥反应呢？简单地说，新移植的肾脏相对于人体来说就是个“异物”，进入人体后，会受到以体内淋巴细胞为主的免疫细胞的“攻击”，这就是医学上所说的排斥反应，这也是目前导致移植肾失去功能的一个最主要原因。根据排斥反应发生的时间，我们可以将其分为几个类型(见下表)。

排斥反应的危害比较大，做好预防就显得尤为重要，那么我们应该怎么做呢？其实非常简单，就一条：遵照医嘱！

（三）腹泻

老何今年50 岁了，过去有便秘的毛病，这让他非常苦恼。可自打他做了肾移植手术后，不仅不便秘了，反而经常腹泻，难道肾移植手术还能治疗便秘？其实，这并非肾移植的“功效”，而更多的是药物的不良反应。

排斥反应分类超急性排斥反应加速性排斥反应急性排斥反应慢性排斥反应发生时间术后24 小时内术后3～5 天术后6 天至3～6个月内术后6 个月以后临床表现来势凶猛，大多数于吻合血管开放后几分钟至几小时发生，移植的肾脏突然变软，由红变紫，并很快停止排斥。也有人称之为“手术台上的排斥反应”。患者表现为体温升高、尿少、血压升高、移植肾肿胀压痛、病情进行性发展、血肌酐迅速上升。发热、尿少、血压升高、血肌酐上升。急性排斥反应有时与突然变换抗排斥药有关，有时则是与迅速减药有关，另外，不可忽视的是感染也可诱发急性排斥。逐渐出现的移植肾功能减退、蛋白尿、高血压、肾体积缩小等。治疗方案超急排斥一旦发生，目前尚无治疗办法，一经确定诊断应切除移植肾。大剂量激素冲击治疗，患者需要透析。大剂量激素冲击治疗。尽早调节免疫抑制剂，若移植肾确实无逆转功能，则需行透析，等待再次移植。

前面我们已经说到，术后患者会有感染的发生，进而可以导致腹泻；当出现感染，服用抗生素治疗时，又有可能导致抗生素相关性腹泻；患者术后需要长期服用免疫抑制剂，这一类药物最常见的副作用就是腹泻。腹泻可以导致药物浓度降低，增加排斥反应的风险，因此需要引起我们的重视，千万不能大意。当出现腹泻时，可以按说明书服用止泻药，如蒙脱石散等。若腹泻仍不好转，及时与自己的主管大夫取得联系，积极治疗。

除此之外，肾移植术后并发症还有体重增加、高血压、高脂血症、血糖升高、口腔损害等，无论出现哪种并发症，一定要记住，不要自行减少或增加某种药物，而是应该听从主管大夫的专业建议，减少不必要的风险。

四、免疫抑制药物应该如何选择？

肾移植后，您就会和一种药物形影不离，即免疫抑制剂，有人称之为移植患者生命健康的“领航员”。现如今都实行个体化治疗方案，医生会根据每个患者自身情况选用两种或三种免疫抑制剂联合应用抗排斥治疗，这样可以尽可能地把多种药物的有效应用剂量控制在最低水平，以减少每一种药物的毒性反应，并通过联合用药实现有效抗排斥。但是长期服用免疫抑制剂，如果服用剂量不足，达不到有效血药浓度，会发生急性或慢性排斥，影响移植肾长期存活；而服用剂量过多，又会降低患者的抗感染能力，易合并严重感染，或出现药物毒副作用。因而必须定期随访，进行肝肾功能、血药浓度等全面检查，在医生指导下调整免疫抑制剂用药剂量。切勿长期不进行随访检查，切勿随意改药、减药或自行停药。除了以上这些，还需要额外注意以下几点。

1 避免食用西柚和西柚汁。因为西柚会显著提高体内免疫抑制剂的浓度，这是经过临床证实的，长期食用会造成免疫抑制剂的浓度失调，从而导致移植肾肾功能的损伤。

2 不要服用布洛芬、萘普生或其他任何非甾体消炎药，因为它们和有些药物合用会损伤肾脏。其他可影响免疫抑制效果的药物还包括红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。

3 千万不要在未得到自己主管医生同意的情况下服用中药材或膳食补充剂以及其他任何形式的保健品。您想尽快恢复身体的心情我们能理解，但是许多中药材或非处方的膳食补充剂(如鹿茸、蜂王浆、复合维生素等)和保健品等较大程度上会提高免疫功能，这是和免疫抑制剂作用目的背道而驰的。

4 不要在不同品牌的同一类药物间随意转换。因为不同厂家生产的同一类药物的免疫抑制效果可能会有一定的差异。这些差异可大可小，包括会有不同的作用、副作用等。在换药之前要做好充分的了解并且和主管大夫做好充分的沟通。

五、出院随访及复查该注意些什么？

1 复查医院。随访及复查一定要去正规的医院，最好是去做手术的医院，找自己的主管大夫，因为他最了解您的病情。

2 复查频率。出院3 个月以内，每周1次；3～6 个月，每半月1次；6 个月～1年，每月1 次；1～2年，每2～3 个月1 次。这是比较基本的复查频率。但是每个医院，每个患者情况不一样，需要具体分析。有个原则，就是随时有情况，就要随时来医院，切莫耽误病情。

3 复查内容。每次复查时，医生都需要了解您在家的一些基本情况，包括血压、尿量、服药情况，以及一些特殊情况，比如腹泻、发烧等，所以患者需要提前记录好这些内容，复查的时候给医生看。

4 复查项目。主要是抽血检验，血常规、肝肾功、免疫抑制剂血药浓度，因此需要您在复查的当天空腹来医院。

六、肾移植术后如何坚持锻炼身体?

术后3 个月以内不可提重物或做仰卧起坐和类似的运动，亦不要做剧烈运动，例如踢足球、游泳，以免拉扯腹部伤口及扭伤肌肉。3 个月后，可以适当运动。有氧运动是最佳方式，如散步、骑固定自行车、跳舞、打太极拳等。严防移植肾外伤，养成良好的生活习惯，尽快恢复工作。

七、做了肾移植可以存活多久？

肾移植术后到底可以存活多久？这可能是千千万万肾移植患者最关心的一个问题了。不过，在寻找这个答案之前，我们需要先来搞清楚两个概念：肾的存活和人的存活。所谓人的存活，其实并不完全取决于肾，即使新移植的肾脏丢失了功能，还完全可以靠透析来维持生命；而所谓肾的存活，就是指移植肾能够一直发挥该有的生理功能。随着医疗技术水平的不断发展，移植肾5年存活率可以达到90%，但是10年存活率不到50%。肾移植患者的长期预后改善进展缓慢，这是因为影响移植肾存活的因素太复杂。所以，为了新肾能够更久地发挥作用，为了生命健康，一定要认真听从医生的指导意见。