“十”形清除内口一次性根治肛周高位肌间脓肿疗效观察

余自君，程先能，王小婉

（重庆市中医院普外（肛肠）科/肛肠科，重庆 400011/400021）

高位肛周脓肿的处理，目前使用最广泛的是高位挂线疗法。肛周高位肌间脓肿由于脓肿位于直肠环肌与纵肌之间，脓腔较深，引流困难，若处理不当，往往需多次手术而反复创伤，肛门瘢痕组织增多，甚至导致肛门变形、移位、缺损和肛门失禁等诸多后遗症。我们采用“十”形清除内口加高位脓腔置管术治疗高位肛周脓肿取得较好疗效，报道如下。

1 临床资料

共 60例，均为2017年7月至2019年2月重庆市中医院普外（肛肠）科及肛肠科住院治疗患者，分为两组各30例。观察组男21例，女9例；年龄18～65岁，平均41岁；病程7～15天，平均10天。对照组男22例，女8例；年龄17～65岁，平均39岁；病程5～17天，平均9天。两组临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

诊断标准：参照《中国肛肠病学》[1]以及《实用肛瘘学》[2]肛周脓肿的诊断拟订诊断标准。①临床表现：肛门坠胀疼痛，大便干结或排便时肛门疼痛加重，少数有小便难解，同时伴有寒战、高热、坐卧不安、脉数、白细胞增高等全身症状；②肛门专科检查：肛门局部伴或不伴有红肿。肛门镜检：可见直肠黏膜红肿充血，肠壁丰满，黏膜表面常有炎性粘液渗出。亦可见可疑内口处的肛窦出现深大凹陷、充血明显。指检肛管有触痛，可在下段直肠壁上扪及圆形或椭圆形张力较大的包块，皮温高，可有波动感。有时脓腔压力过高，可触及直肠壁丰满，括约肌张力增高，可扪及深大凹陷的肛隐窝或硬结。③直肠腔内B超提示肛周高位肌间脓肿。

排除标准：既往有肛周脓肿手术史，特异性感染、外部损伤导致的肛周脓肿，合并严重心脑血管、糖尿病、血液系统疾病，伴有急慢性腹泻、恶性肿瘤、炎性肠病、肛周湿疹、精神异常、过敏性体质、瘢痕体质，妊娠或哺乳期。

2 治疗方法

内口的处理：在双叶肛门镜的暴露下，使用钩状球头探针试钩可疑深大凹陷肛窦，初步确定感染肛窦位置。同时结合双合诊了解脓腔大小及深度。试验组采用“十”形清除内口，设计主引流口，在肛门镜暴露下，以钩状球头探针从初步确定的感染肛隐窝处探入，探入深度多在0.5cm以上或有脓液溢出的肛隐窝，即为内口。以内口为中心，假设一坐标，以齿线为水平轴，垂直于齿线方向为纵轴。沿探针放射状切开内口（包括皮肤、皮下组织及部分内外括约肌），在纵轴方向沿齿线向上延长切口约3～5mm，沿齿线向下延长切口至肛缘，于水平轴方向以血管钳钳夹内口两侧黏膜组织及附近可能感染的深大肛隐窝，并分别予7号丝线结扎，充分暴露中央间隙及括约肌间隙，予刮匙搔刮内口附近及脓腔的坏死组织（包括感染的肛腺及导管），修剪皮缘并扩大创面，形成一底窄顶宽的V形切口，使切口充分引流通畅，以此作为脓腔引流主切口。对照组采用单纯切开内口，沿探针从内口向肛缘外放射状切开皮肤、皮下组织及部分内外括约肌，暴露内外括约肌间隙，清除内口附近的其他坏死组织。

高位肌间脓腔置管固定的处理：两组均用手指或止血钳沿括约肌间间隙探入脓腔，放出脓液，打通腔内纤维间隔，防止留下死腔，以保证引流通畅。适当清除脓腔内坏死腐败组织。用双氧水及生理盐水反复冲洗深部脓腔。最后在脓腔顶端置入已准备好的18#橡胶引流管，并在引流管前端剪2～4个侧孔充分引流深部脓腔，并予2-0可吸收线在肛门V形切口旁缝合固定以免脱落。电凝止血后无明显出血，切口及深部脓腔内放置长效抗菌敷料和填塞凡士林油纱，外用塔纱及棉垫加压固定肛门局部伤口。

术后处理及换药：术后及换药后若纱布被全层浸湿，予及时更换。术后24h松解肛门外加压敷料。静脉使用抗菌素5天左右及口服中药顾步汤加减益气活血、清热解毒。术后每日均用我科协定方苦参汤熏洗坐浴约15min后。每日予0.5%甲硝唑注射液通过引流管反复冲洗深部脓腔至冲洗液干净、清澈，并尽量抽吸完冲洗液，减少换药后肛门伤口渗液。然后用碘伏棉球消毒创面，在切口内放置康复新液浸泡纱条引流，外敷纱布或棉垫。根据引流液及创面渗液情况，于术后1周左右拆除18#橡胶引流管。

3 观察指标

术中出血量：以术中渗血纱布来估计，以每块纱布（平铺约30×17cm2大小）完全浸湿判断出血量为5mL。以20mL、40mL、60mL为界值进行资料统计。

肛门功能评级：参照石家庄全国肛肠外科会议标准[3]制定。0级：肛门功能正常。不但控制正常大便，也能控制稀便，而且不漏气、漏液，同正常人。1级：肛门功能较好。能控制正常大便，且能控制稀便，但漏气、漏液。2级：肛门功能较差。仅能控制成形大便，漏气、漏液，且不能控制稀便。3级：肛门功能很差。不能控制成形大便。

记录随访1年内的复发及再发。

用SPSS23.0统计学软件处理分析，计量资料均以（±s）表示，用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

4 疗效标准

参照1996年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[4]。痊愈：症状及体征消失，创面愈合。好转：症状改善，病灶和伤口缩小。未愈：症状及体征均无变化。

5 治疗结果

两组术中出血量及术后肛门功能情况比较见表1。

表1 两组术中出血量及术后肛门功能情况比较

两组术后住院时间、愈合时间比较见表2

表2 两组术后住院时间、切口愈合时间比较

两组疗效比较见表3。

表3 两组疗效比较 例（%）

试验组30例分别随访6个月、12个月，无复发及再发术后遗肛瘘情况。对照组4例术后2～4个月复发，2例为内口寻找不准确导致手术失败，经再次手术处理内口及脓腔痊愈；2例为临近可疑肛窦感染导致再发低位肛周脓肿，经行肛周脓肿一期根治术后痊愈。两组无形成肛瘘。

术后6个月随访试验组1例出现漏气、漏液，但能控制正常大便，且能控制稀便。术后12个月随访无明显肛门漏气、漏液。肛门控便能力良好，无肛门变形、移位、缺损。术后6个月随访对照组有2例不同程度的肛门漏气、漏液，但能控制正常大便，且能控制稀便。术后12个月随访无明显肛门漏气、漏液。

6 讨 论

肛周高位肌间脓肿也称直肠肌间间隙脓肿，是较少见的高位脓肿，位于直肠环肌与纵肌之间，环绕直肠一周，脓肿一般发生在直肠下段，并以后侧为多[2]。由于间隙位置深，间隙周围的内脏神经对痛觉不敏感，因此肛门局部没有明显的外在表现，疼痛等症状轻微。发病前可有疲劳、腹泻、便秘等病史。脓肿初期一般仅有全身不适，1～2天后出现恶寒发热，体温多在39℃左右，头昏身痛，体倦乏力，继之出现肛门直肠坠胀、灼热、大便秘结、小便不畅等。患者有时因全身症状突出而就诊于内科。其病程一般较长，多在1周以上，病情进一步发展加重后才得以确诊。

1958年Eisenhammer根据肛腺解剖学的资料与parks提出了有关肛门直肠周围感染的“隐窝腺感染学说”[1]。根据临床观察，90%以上肛周脓肿都是由肛腺感染引起。1979年埃及学者Shafik提出了中央间隙感染学说，即肛周脓肿形成的第一阶段是在中央间隙内先形成中央间隙脓肿，脓液沿中央腱各纤维隔蔓延到各处，形成不同部位脓肿。向上经括约肌间间隙形成括约肌间脓肿，沿直肠纵肌向上蔓延形成高位肌间脓肿。对于高位肌间脓肿的治疗，主要在于彻底清除原发感染的肛隐窝、肛腺，同时充分彻底的引流中央间隙及高位肌间脓腔。

对于高位脓腔及肌群的处理目前普遍采用的方法仍然是挂线术。该术式是针对传统的一次性完全切开直肠黏膜及肌层，切口难以止血而提出的。挂线疗法是靠橡皮筋缓慢断开直肠黏膜及肌层，虽避免了一次切开导致出血难止的情况，但治疗过程中橡皮筋的持续刺激将引起难以忍受的疼痛和不适，这种疼痛一般会持续较长时间，且在换药过程中还需拖拽橡皮筋，甚至需要再次紧线，这样极大的增加了患者的痛苦。不仅如此，对于高位肌间脓肿，挂线法通常是以止血钳穿透肠壁，在穿破口与内口之间用双股橡皮筋挂实线，其跨越的直肠黏膜及肌群较广，损伤较大，术后恢复较慢，增加了感染的机率[5]。

对于肛周高位肌间脓肿的手术治疗，准确寻找和处理内口是手术成功的关键。内口即是指感染的肛窦肛腺，是肛周脓肿的原发感染病灶。采用“十”形清除内口，即以内口为中心，假设一坐标，在纵轴方向齿线上下延长切开内口，水平轴方向以血管钳钳夹内口两侧黏膜组织及邻近可疑肛窦并结扎。该方式处理感染内口结扎了切开内口两侧黏膜，防止了切开内口处出血。同时可避免遗漏感染灶附近的可疑多个内口。并且结扎后形成的创面可防止黏膜上皮的内卷，引流较通畅，有利于创面愈合。对于高位肌间脓腔处理，将前端带有2～4个侧孔的18#橡胶引流管置入脓腔顶部，彻底充分引流脓液及坏死组织，舍弃了橡皮筋的慢性勒割，手术中将高位脓腔的直肠完整保留，减少了手术损伤，减轻了反复拖拽橡皮筋和紧线导致的巨大疼痛。术后只需要每次换药时以0.5%甲硝唑液经乳胶管冲洗脓腔，使高位肌间脓腔的引流更加通畅，利于脓腔基底部肉芽的生长。对高位肌间脓腔置管充分保护了肛门功能，方便了术后换药，明显缩短了疗程，同时也体现了现代医学微创化理念。该方法达到了一次性根治和最大限度地保护肛门正常功能的完美结合。术后采用清热利湿解毒，活血化瘀止痛法。复方苦参汤（苦参30g，黄柏30g，乳香20g，没药20g，川芎15g，延胡索15g，黄连20g，蒲公英15g，金银花20g，连翘20g，芒硝15g，冰片5g）。方中以苦参、黄柏为君，二药合用，具有清热燥湿消肿止痛之功；以乳香、没药、川芎、延胡索为臣，具有活血行气化瘀止痛。金银花、连翘、蒲公英、黄连为佐，具有清热解毒，消肿止痛。冰片、芒硝为使，二药合用具有消肿散结止痛。适用于肛周脓肿等肛门疾病术后热毒炽盛。

“十”形清除内口一次性根治高位肌间脓肿，避免了对深部肌间脓腔肠壁的切开，更好的处理了原发感染内口，探索性的运用于临床，收到较好疗效。本术式具有最大限度减小手术创伤、减少痛苦、加快康复等优点，符合当代外科微创化发展趋势，是治疗肛周高位肌间脓肿较好的术式。