李亚平结合子午流注气血学说从心肝论治失眠的经验

李丽娟 肖蔚林 俞梦楠 陈 峥 李亚平

1.浙江中医药大学第二临床医学院 杭州 310053 2.浙江省立同德医院

李亚平主任中医师是浙江省名中医，第二批全国优秀中医临床人才，从事临床和科研30余年，学验俱丰，擅治心脑血管病、神志病等内科疾病，其对失眠的诊治可谓颇具心得。李师通过数十年对历代经典的研究及失眠的流行病学的观察发现，失眠的发生多与心肝二脏密切相关，而睡眠作为人体气血阴阳运行的生理表现之一，觉醒节律又受子午流注时辰气血运行规律的影响，故李师结合子午流注气血学说，提出临床治疗失眠当从心肝论治，创用“柔肝宁心”治法，柔肝理气、宁心安神，具体以“疏肝清肝，滋肝镇肝，清心养心”之法谴方用药，特拟“柔肝宁心方”治疗失眠，在临床上取得良好疗效。下面笔者将要从气血、心肝两脏及子午气血流注学说方面来阐述失眠发生的机制以及李师治疗失眠的心得体会。

1 失眠责之气血失和，病位重在心肝两脏

失眠，即中医之不寐，主要指一段时间内经常入睡困难、睡眠质量下降和睡眠时间减少。《难经》最早提出“不寐”这一病名，在《黄帝内经》中又称之为“目不瞑”“不得眠”或“不得卧”等。中医认为不寐的病因以情志失常、饮食不节或病后体虚等内伤病因居多，致脏腑气血失和，阴阳失调，其基本病机以心失所养及心神不安两方面为主，其病位在心，而与肝、胆、脾、胃、肾关系密切。

临床治疗失眠时，因失眠病位在心，而心主神明，明·张介宾[1]《景岳全书·不寐》中明载：“寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。”故从心论治是中医基本治则，以镇心安神、养心安神为主要治法的思想受到历代众多医家的推崇。李师认为，除心脏外，睡眠与肝脏关系最为密切：一则心主血脉而肝藏血，心主神明而肝主魂，《灵枢·本神第八》中曰“肝藏血，血舍魂”，指明魂由肝所藏，又“随神往来者谓之魂”，明确提出魂随神在血脉中营周往来。肝主藏血，主要起着调节血脉中血量的作用。人体活动时，肝脏通过激发肝气而将贮藏的血液向外周经脉输布。当人体静息时，大部分血液又归藏于肝，而魂为肝脏所藏之精气，由血液所舍。日间，肝血充养血脉之神魂，则神识清晰；夜间，魂随血液回归肝内，神安于经脉，则睡眠安好。唐·王冰在《素问·五脏生成篇第十》注“人卧血归于肝”中提到：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏。”说明肝脏在失眠病机中的重要作用。二则李师通过对失眠的流行病学观察发现，失眠以七情致病居多，其中又以肝郁为首。肝郁化火，邪火扰动心神，心神不安而不寐；又肝主疏泄，若情志失常，肝气郁结，气滞则血瘀，必致肝血暗耗，如此必使心脉之血不足而心神失养致不寐。清·陈士铎[2]《辨证录·不寐门》曰：“气郁既久，则肝气不舒，肝气不舒，则肝血必耗，肝血既耗，则木中之血上不能润于心，则不寐。”心为火，肝为木，木生火故心肝属五行母子关系，母子相及，故肝脏功能异常容易使心失所养和心神不安。三则肝开窍于目，肝血运行于足厥阴肝经且上注于目窍，而目的开合也是影响寤寐的因素。由此可知，心、肝二脏及神、魂二志与失眠的发生与否有着密切联系，因此李师确立了从心肝论治失眠的治疗思想。

2 子午流注气血学说与觉醒节律的联系

子午流注学说是基于天人相应思想基础上发展而来。起源于《内经》，是以井、荥、输、经、合五输穴配合阴阳五行为基础，运用干支配合脏腑，推算经气流注盛衰开合，按时取穴的一种治疗方法[3]。子午流注气血学说是其中的一条分支，是指气血伴随一天中日相的变化而出现潮涨潮落变化的规律，进而影响到人体机能的变化。根据子午流注学说的时辰规律，一日之内气血循经始于中焦，上注于肺，经心、脾、肾诸脏，终于肝而返回至肺，其时辰顺次为寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉、戌、亥、子、丑，周而复始[4]，口诀为：肺寅大卯胃辰宫，脾已心午小未中，申膀酉肾心包戌，亥焦子胆丑肝通[5]。各个时间段分属不同经脉，其分属于各时间段的经脉之气血最为旺盛。

中医认为阴阳相交，阳入于阴方可安寐。子丑与午未是重阴重阳、阴阳相互转化之时，此时气血流注也发生巨大的变化，与睡眠关系最为密切。正如汉·华佗[6]《中藏经》曰：“阳始于子前，末于午后，阴始于午后，末于子前，阴阳盛衰，各有时，更始更末，无有休止。”子时气机开始生发，睡眠觉醒节律受气机运动的影响，也呈现相应的变化规律。夜间23时至第二日3时（子丑之时），子时足少阳胆经五行中属阴中之阴，为一天当中阴气最盛之时，阳气收敛，且胆经为多气少血之经，与机体阴阳调节、气血运行联系相对较少，但重阴必阳，阳气始生，丑时足厥阴肝经虽阴渐退而阳渐进，但仍以阴盛为主，此时全身气血流注于肝，肝血充沛，肝魂得藏，木火相生，心神得养，神安则寐，此时若肝经气血灌注失调，致使心神不安、肝魂不藏，因而引发失眠。中午11时至下午15时（午未之时），午时是手少阴心经流注时间，心火心血旺盛，属阳中之阳，重阳必阴，阴气始生，故未时手太阳小肠经阴气渐生，但仍以阳盛为主，此时应保持平静状态，使阳气逐渐收敛，阴血旺盛之时，阴阳相交，气血调和便可安寐，若此时阳气不降，阴气不长，则心火持续旺盛不衰，至夜心神受扰而不寐。由上可知，子午流注气血学说与睡眠觉醒节律的联系十分密切，若因心肝二脏功能失调，影响子午流注气血灌注规律，必会导致机体气血失和，阴阳失调，使“睡眠-觉醒”节律受到影响而出现失眠。

现代许多学者已通过临床案例验证了运用子午流注气血学说在治疗失眠方面的优势。如董长勇等[7]治疗丑时（凌晨1～3点）失眠60例，根据子午流注气血理论，推算丑时为人体肝经气血流注旺盛之时，而丑时失眠责之肝血不足，肝气不畅，并拟疏肝镇静汤（柴胡、白芍、赤芍、当归、炒酸枣仁、远志、夜交藤、合欢皮、甘草）以清肝、疏肝、养肝、安神。结果总有效率中药组96.6%，西药组86.6%。韩国莲[8]基于子午流注泻南补北法，自拟交通汤治疗不寐证72例，结果总有效率93%。因此，子午流注气血学说与睡眠的紧密联系，尤其是结合子午流注气血学说更好地解释了李师从心肝论治失眠的恰到好处。

3 结合气血流注规律，柔肝宁心安寤寐

李师结合子午流注气血学说运用柔肝宁心法治疗失眠可谓是切中病机又别出心裁，其在临床治疗失眠时，以调理脏腑气血为跟本，尤其是心肝两脏，组方用药时选择主入心肝之药和特定时间服药，临床上屡屡效验。李师以脏腑、八纲为辨证要点，根据临床经验，将失眠即不寐主证分为肝火扰心、心肝血虚、心胆气虚、肝郁气滞等证型，同时明确不同兼证及不同疾病，因病因证施治，以恢复正常寤寐。李师以“柔肝宁心”为基本治则，自拟“柔肝宁心方”为失眠基础方，用药有太子参、夜交藤、合欢皮、珍珠母、郁金、醋延胡索、炒白芍、炒酸枣仁、白茯苓、寸麦冬（朱拌药）、五味子、制远志、炙甘草，以作为治疗本病的通用方。方中夜交藤、酸枣仁滋养心肝之血，肝非柔不济，可谓治病求本；白茯苓健脾宁心，合欢皮解郁安神、主安五脏，和心志；佐以珍珠母镇肝清肝，制风潜阳，收敛心气，交通心肾；制远志安神益智作用较强；麦冬（朱拌药）清心除烦，可清入营分之邪热；五味子益气生津，使阴液充足，卫阳有所依附，阴阳相交方可安寐；郁金、延胡索可疏肝行气、柔肝敛阴，亦顺肝喜调达恶抑郁的特性；太子参、炙甘草可补益心气，君主之官调和，其他脏腑方可各司其职。失眠较为顽固，兼见气血痹阻不畅，或兼见头痛、颈项拘急、胸膺不适者，加酒地龙、炒土鳖虫、蜈蚣、全蝎等虫类药活血通络，畅通气机，也符合久病入络的病机特点。由此可见，从心肝论治是李师治疗失眠的核心思想。本方使用有特定服药时间要求，李师主张病人晚上8点和上午9点左右服药，中药起效时间接近于子午时间，子时正属气血盛于足少阳胆经，肝与胆相表里，是阳气逐渐生发之时，此时养心肝之气血，卫阳与营血调和，阴阳相交方可安寐。晨时服药佐以逍遥散升发肝气，睡前足浴引火下行，心神得安，肝魂得藏，同时嘱其23点之前卧床休息，避免剧烈活动等。这些均体现了顺应气血子午流注规律，养心肝二经之气血，安心肝二脏之神魂，使患者更好安寐。

4 案例举隅

叶某，男，55岁。2018年5月27日首诊。因1年前受惊吓致夜寐不佳，初起夜寐不安，胆怯心悸，日间倦怠乏力，情绪抑郁，后渐入睡困难，多梦易醒，醒后难寐，时而早醒，平素易心烦气躁，头晕头胀，晨起口干而苦，左胸窜痛时有发作，偶见心悸，小腹胀痛，脉细略弦，舌质紫暗略胖，苔薄黄。此患者病机原为心胆气虚，发为不寐，后因长期情志不畅等致使肝郁化火，火热上扰心神，不寐症状加重。故法以柔肝宁心、益气镇惊定志，拟“柔肝宁心方合柴胡桂枝龙骨牡蛎汤”化裁治之。处方：夜交藤30g，合欢皮20g，浙麦冬12g，五味子9g，龙骨20g，远志9g，当归12g，茯苓15g，醋延胡索15g，郁金20g，太子参15g，炙甘草6g，柴胡9g，炒枳壳15g，琥珀5g，炒黄连5g，桂枝5g，炒白芍12g。7剂。具体服法：早晨服逍遥散升发肝木之气，上午9点左右服药一次以养心经之气血，夜晚20点服药一次以养肝胆经气血，睡前加用足浴泡脚方引火归元，在23点之前入睡，不可剧烈活动。

2018年6月17日二诊。夜寐明显改善，睡眠时间延长，入睡时间维持在半小时至1小时，腹痛已减，吃稍多胃胀，心悸未除，夜寐口干，脉细缓，舌暗苔白。再拟柔肝宁心，安神定悸和胃。拟原方加木香9g、煅牡蛎30g，桂枝加至9g。后继续前方治疗一段时间，入睡时间较前明显缩短，精神改善，气力有增，嘱其症情平稳后可予停药。

按：患者曾有惊吓史，恐则气下，气机逆乱则神魂无所居藏，出现心神不定，多梦；平素抑郁，情志不畅，肝失疏泄，气滞心胸，气血失和发为胸痛；气郁日久化火，火扰心神，出现心悸、多梦；结合舌脉可知本例患者之失眠，证属心胆气虚、肝郁气滞化火所致，故拟“柔肝宁心，益气镇惊定志”为基本治则，首诊拟“柔肝宁心方”加减化裁。合欢皮、延胡索、郁金、柴胡疏肝行气，炒枳壳调畅气机；佐以龙骨镇肝清肝，制风制阳，使阳入于阴；夜交藤、当归、琥珀滋肝养血；麦冬、五味子、太子参益气养阴；远志、茯苓则共奏清养心神之效；炒黄连清泻心火；佐加炙甘草、桂枝、炒白芍，酸甘化阴，辛甘化阳，阴阳相交，寐安从来。此外李师顺应子午流注学说中气血流注规律，嘱患者日间加服逍遥散升发阳气，气血充足则精神充沛，白昼精力充沛有助于夜间更好地入睡；入睡前3小时后服用汤药，药效发挥明显时也接近入睡的时间-子时，同时嘱患者以静为主，足浴引火归元，使阳入于阴，诸药和合，共奏厥功。

5 小结

失眠不外乎是气血阴阳失和、脏腑功能失调引起。五脏调和是良好睡眠的根基，李师侧重从心肝两脏论治，正如清·周学海[9]《读医随笔》所言：“医者善于调肝，乃善治百病。”而子午流注学说主要是应用于针灸推拿治疗方面，但是其总的思想是以“天人相应”为根基，基于十二经脉气血流注盛衰的理论来对症施治的，故应用其理论时不可拘泥于针灸推拿方面，而是将气血流注规律的理论不断进行延伸及临床应用，不拘泥于时间，挖掘其真正的价值以便更好地指导临床。纵观李师“柔肝宁心方”，同时结合子午流注气血学说，做到真正把握整体观念，顺应气血流注规律，合理组方和择时服药，清养并顾，补泻兼施，调养心肝二脏之气血阴阳为主，顾及兼证及他脏，嘱患者规律作息，舒畅情志，故见临床案例屡屡效验。