氢吗啡酮PCA 治疗贲门腺癌难治性癌痛1 例

2020-12-10 13:53郭炜伦刘兆云谢佳铃苏玲玲
中国疼痛医学杂志 2020年9期
关键词:贲门缓释片癌痛

郭炜伦 刘兆云 谢佳铃 苏玲玲

(宁德市中医院脾胃病科,宁德352100)

1.一般资料

男,87 岁,因“反复上腹部疼痛伴吞咽困难1 年”于2019-04-01 我院住院治疗。镜检诊断:①贲门占位病变;②食管白斑;③萎缩性胃炎(C3)。CT 结果显示:胃贲门区、胃体小弯侧、胃窦壁不规则增厚,呈软组织肿块影,稍向胃腔内突出,最厚处约达3.0 cm。增强扫描动脉期明显强化,静脉强化减低;腹腔可见多发小淋巴结;腹膜后可见肿大淋巴结,约1.0 cm×1.3 cm,肝内见多个类圆形等稍低密度病变,边缘不清,最大病灶径约2.6 cm。贲门活检结果:腺癌。于2019-04-04 行“内镜下支架置入术”,术后给予禁食、抑酸、止血、预防再出血、保护胃黏膜、抗幽门螺杆菌、营养支持等治疗后症状好转出院。出院后仍反复出现上腹部隐痛、吞咽困难,于2019-07-01、2019-07-30住院分别给予:替吉奥40 mg/m2,口服,每日2 次,d1~d14,3 周为一周期,奥沙利铂85 mg/m2,静滴,d1,3 周为一周期的治疗方案化疗2 次,并辅以保肝、止吐、减轻化疗反应等对症治疗后症状缓解出院。病人拒绝化疗,此后多次来我院对症治疗。因吞咽困难加剧,于2020-03-13 行“贲门癌伴狭窄内镜下支架置入术”,术后恢复良好。

2020-04-04 因上腹部疼痛加剧,疼痛放射至后背部就诊我院。入院前镇痛用药情况:硫酸吗啡缓释片30 mg,q8 h,洛芬待因缓释片2 片,q12 h,NRS 评分8 分。病人要求住院治疗控制疼痛。

2.入院查体

病人精神欠佳、面色萎黄、缺乏食欲、睡眠质量差、近期体重未见减轻;心率70 次/分,律齐、无水冲脉、奇脉,周围毛细血管搏动征阴性;双肺呼吸运动(-),触诊语颤(-),未及胸摩擦感叩诊(-),双肺上界正常,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;腹软,中上腹及右胁部压痛,余腹无压痛、反跳痛;肝脾未触及,未触及包块,墨菲氏征(-),麦氏点无压痛,肝区未及叩击痛,双侧肾区未及叩痛,肝浊音界存在;位于右锁骨中线第V 肋间,下界位于右肋缘,脾浊音界无扩大,肠鸣音3 次/分,未闻及振水音、气过水音及血管杂音;脊柱生理弯曲存在,活动自如,无叩击痛;四肢无畸形,关节无红肿、畸形,活动无受限,双下肢无浮肿。

3.疼痛评估

上腹部持续钝痛,疼痛可向后背部放射,NRS评分8 分,爆发痛每日6 次,无法入睡。

4.临床诊断

贲门腺癌伴狭窄伴肝转移瘤;难治性癌痛;高血压病3 级;多发腔隙性脑梗死。

5.镇痛治疗

入院后逐步调整硫酸吗啡缓释片用量至80 mg, q12 h,疼痛控制不佳,加用盐酸羟考酮缓释片10 mg, q12 h,NRS 评分为5 分,爆发痛NRS 评分达9 分,每日6 次,出现爆发痛时尝试用氢吗啡酮0.5 mg 皮下注射,效果良好。该病人入院后经反复口服滴定治疗,效果不佳,同时病人因高龄、吞咽困难。依据《难治性癌痛专家共识》采用PCA 技术治疗,改用氢吗啡酮PCIA 泵治疗。初始使用氢吗啡酮15 mg/d,背景量0.6 mg/h,单次追加量每次0.5 mg,基础疼痛控制良好,爆发痛每日4 次 。后调整氢吗啡酮剂量为17 mg/d,背景量0.7 mg/h,单次追加量每次0.5 mg,NRS 评分为2 分,无爆发痛。

其他:采用中西医结合方式,降血压、保肝等对症治疗。病人身体状况逐渐好转、感觉轻松,要求出院。后调整氢吗啡酮剂量至每日18 mg,带泵回家,密切观察。病人疼痛症状控制佳,NRS 评分小于 3 分。

出院2 周后电话随访,病人诉基础疼痛控制良好,NRS 评分2 分,24 小时爆发痛0~1 次。

专家点评

重庆大学附属肿瘤医院余慧青教授:该病例属于晚期贲门癌伴发难治性癌痛的高龄病人,同时合并有高血压等多种心血管疾病。临床实施治疗的过程中,医师需要解决的问题较多,而且中间还存在许多互相矛盾的棘手难题。在病人众多需要解决的症状中,如何快速缓解病人的疼痛无疑是首要必须解决的问题。镇痛方案实施的关键点是如何选择药物,需要充分考虑病人各个器官的功能状态,了解药物的相对禁忌证和绝对禁忌证,制订一个合理安全相对长期的镇痛方案。该病人采用PCA 技术盐酸氢吗啡酮注射液快速镇痛的方式,同时根据病人病情的变化配合中西医结合治疗的方法,很好的缓解了病人的疼痛以及其他临床症状,提高了病人的生活质量,是1 例比较成功的姑息治疗经典病例。

天津医科大学肿瘤医院王昆教授:该病人疼痛类型为典型的难治性癌痛-内脏痛;同时贲门狭窄行支架置入术,贲门扩张损伤周围神经,导致疼痛。高龄病人在选择镇痛药物时需要注意三个方面的问题:①病人耐受性差,滴定要精准;②脏器功能衰退,给药宜从小剂量开始;③尽量选择代谢产物无活性、不良反应小的药物。氢吗啡酮为高脂溶性药物,作用时间4~5 h,易快速穿透血脑屏障,用于PCA 效果好。氢吗啡酮 + PCA的方式具有起效快、镇痛强、调整灵活、安全性高、不良反应小等优点。这类病人采用氢吗啡酮PCA治疗时往往会获益。高龄病人使用PCA 时建议先采用单一按需给药模式滴定,然后再转为持续模式治疗。

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