环激光联合泡沫硬化剂治疗大隐静脉曲张患者的临床疗效

韩 磊 李 鹏 杨继涛 傅庆涛 张思宁 聂 飞 王 磊 李泽树

北大医疗鲁中医院胸心血管外科，山东 淄博 255400

大隐静脉曲张是一种常见下肢静脉疾病，其发病率高且发病人群广泛[1]。大隐静脉曲张是下肢静脉功能不全的表现，若处理不及时可因长期淤血出现下肢皮肤色素沉着、静脉性溃疡、血栓性浅静脉炎等并发症。大隐静脉曲张通常采用传统外科手术，即大隐静脉高位结扎联合主干剥脱术，但其具有创伤大、术后疼痛明显、手术瘢痕大、风险较高等缺点。近年来，随着腔内技术的发展，大隐静脉曲张也出现了多种腔内治疗方法[2]，腔内激光闭合术治疗静脉曲张疗效显著[3]。本研究探讨环激光联合泡沫硬化剂治疗下肢大隐静脉曲张患者临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017-08 至2020-01 北大医疗鲁中医院收治环激光联合泡沫硬化剂治疗大隐静脉曲张201 例。男性93 例，女性108 例，平均年龄（54.1±9.8）岁；双侧41 例，左侧91 例，右侧69 例，共242 条肢体；主要临床表现为下肢浅静脉迂曲扩张、下肢活动后胀痛或沉重感、小腿足靴区皮肤色素、溃疡形成、局部皮炎表现。根据国际静脉联盟即临床、病因、解剖部位及病理（clinical etiology anatomy pathology，CEAP）分级：C2 级30 条、C3 级55条、C4 级79 条、C5 级56 条、C6 级22 条。

1.2 手术方案

所有患者入院均行下肢血管彩色多普勒超声检查、心脏彩色多普勒超声检查及发泡实验（分流＜10 个气泡）。针对于股静脉反流重度、反复复发、皮肤溃疡严重者，行下肢静脉造影排除髂静脉及腔静脉病变。

1.2.1 术前准备

术前均行血常规、生化、凝血功能检查，排除手术禁忌。调整血压、血糖。局部红肿溃疡者给予换药、硫酸镁湿敷。术前标记笔沿明显曲张静脉标记，术前常规禁饮食。

1.2.2 手术方法

采用静脉复合麻醉或局部浸润麻醉，常规消毒铺无菌巾。超声定位下于患肢内踝外上方穿刺大隐静脉主干近心端，置入6 F 鞘管，沿鞘管置入环激光光纤，顺利到达腹股沟区股隐汇合处远心端1 cm 处备用。膝关节上方结扎压脉带，小腿前内侧明显曲张静脉，给予穿刺一次性静脉输液针（单翼，0.55×18.00），确定输液针位于血管内，然后按空气∶液体＝4 ∶1 比例制备泡沫硬化剂（聚多卡醇注射液 2 ml：20 mg），将其注入静脉血管内，局部加压。超声定位下沿大隐静脉主干注入麻醉肿胀液，激光（8 W 功率）持续工作状态下光纤由近端向远端以0.33 cm/s 推进，表面应用冰盐水纱布加压，复行彩色多普勒超声显示大隐静脉主干闭合良好。针对于股静脉反流明显患者，术中超声定位于腹股沟区切1～2 cm 切口，游离大隐静脉主干，给予双线结扎，逐层缝合切口，左下肢应用自粘性弹力绷带加压包扎。

1.2.3 术后管理

患者术后需平卧6 h 后进食，并下地活动（局部麻醉患者无特殊要求）。术后常规采用低分子肝素预防血栓形成，给予改善静脉回流药物治疗。对于下肢存在溃疡创面者，适当给予抗生素口服。术后第3 天拆开弹力绷带换药后更换弹力绷带，共加压7 d。1 周复查下肢静脉彩色多普勒超声同时更换弹力袜（Ⅱ级）佩戴3～6 个月。

1.3 观察指标及随访

术后统计患者手术治疗情况和患者住院时间。术后1个月复查下肢血管彩色多普勒超声，3 个月后采用电话随访。记录患者下肢皮肤感觉异常、下肢皮肤淤斑、局部二次注入硬化剂、静脉曲张复发、皮肤烧伤、皮肤坏死、血栓性静脉炎、下肢静脉血栓形成等情况。

1.4 统计学方法

采用描述性统计学方法，计量资料采用（±s）表示，计数资料采用n（%）表示。

2 结果

2.1 治疗情况

患者手术成功率100%，术后均疗效满意。手术时间：单侧肢体（50.79±7.55）min，双侧肢体（68.25±8.57）min；术中出血量（6.23±3.11）ml；住院（5.40±1.33）d。

2.2 随访

242 支肢体共65 条发生术后相关并发症：14.5%（35/242）下肢皮肤感觉异常（主要踝关节上方），8.7%（21/242）下肢皮肤淤斑，3.3%（8/242）局部二次注入硬化剂，0.4%（1/242）下肢静脉曲张复发，未出现皮肤烧伤、皮肤坏死、血栓性静脉炎、下肢静脉血栓形成。皮肤淤斑考虑麻醉肿胀液穿刺，刺破血管，未行治疗，随访观察淤斑症状逐渐痊愈；复查血管彩色多普勒超声显示大隐静脉局部再通1 例，给予二次手术闭合，术后效果满意。患者术后静脉曲张消失、不适症状缓解，溃疡逐渐愈合，色素沉着减轻，达到医学美学效果，患者对治疗效果满意。

3 讨论

近年来，随着大隐静脉曲张患者不断增长，且年轻患者增多，目前大隐静脉曲张手术方式逐渐向微创改变[4]。随着医疗技术进步，医疗器械不断更新，针对于下肢静脉曲张的微创治疗手段日新月异，如透光直视旋切术（TriVex系统）、导管电凝术、腔内射频治疗和腔内激光治疗[5]。

环激光治疗静脉血管曲张主要机理是光纤周围的血红蛋白吸收能量，通过组织汽化作用产生蒸汽气泡，引起静脉壁广泛热损伤，导致血管内膜变性失活，静脉壁结构破坏，损伤的血管壁纤维化，最终闭锁静脉，达到治疗目的。我院自2017 年引进环形激光系统（1470 nm）治疗大隐静脉曲张，该设备由高波长的激光发生器和环形出光的特殊光纤共同组成，出光方式为360°均匀出光，能将能量均匀360°作用于血管壁。不需要高位结扎，术后无疼痛、淤斑、穿孔及减少隐神经损伤。

本研究结果显示，患者手术成功率100%，术后均疗效满意。手术时间：单侧肢体（50.79±7.55）min，双侧肢体 （68.25±8.57）min；术中出血量（6.23±3.11）ml；住院（5.40±1.33）d，表明环激光联合泡沫硬化剂具有良好手术治疗情况。但随访过程中环激光治疗下肢大隐静脉曲张出现下肢皮肤感觉异常，主要不适部位分布于踝关节上方，初期考虑部分曲张明显患者采用局部点状剥脱造成隐神经损伤，后期观察发现未行局部剥脱单行激光治疗患者仍存在皮肤感觉异常，观察后不适症状逐渐缓解。综合分析考虑踝关节上方隐神经局部骑跨于大隐静脉主干上方，行激光闭合主干血管时局部压迫造成激光闭合血管产生热量，热量传导造成隐神经热灼伤，后期神经自我修复[6]。随后行主干激光闭合时，尤其曲张静脉较表浅患者小腿部行激光闭合时，加快光纤撤出速度同时局部覆盖盐水纱布，不予明显压力[7]。针对部分患者出现皮下淤斑[8]，主要表现为沿大隐静脉主干的点片状出血及输液针穿刺点。考虑注射麻醉肿胀液过程中，刺破大隐静脉主干血管，后期需联合床旁超声引导下行局部穿刺注射及血管穿刺，皮下淤斑病例明显减少。发生大隐静脉主干未完全闭合1 例，因患者个人原因术后未穿弹力袜继续治疗，术后23 个月复发，复查彩色多普勒超声检查血管管径较前缩小，再次给予激光闭合治疗，术后随访效果满意。其次，部分患者存在下肢静脉曲张术后需要二次泡沫硬化剂注入，主要由于术前患者行下肢曲张血管标记，术中患者取平卧位，虽扎止血带，但效果欠佳，同时部分交通支，术前未行明确定位，术后复发，后期与超声科协调后，术前行下肢血管彩超时针对交通支给予明确标记，减少局部血管二次治疗风险[9]。

下肢大隐静脉曲张采用主干环激光光纤闭合（部分高位结扎）+侧支穿通支泡沫硬化剂治疗的手术方式，手术效果确切，总结经验如下：（1）对于部分曲张静脉内血栓患者，为防止血栓脱落，采用在腹股沟区切开1.0～1.5 cm切口，首先行主干结扎，然后逆行送入激光光纤；（2）初期由于部分患者大隐静脉穿刺困难，外科医师穿刺不熟练，手术前由护士留置28 G 导管针，顺向穿刺困难，利用超声定位下从隐股交接处逆向穿刺；（3）针对于麻醉方式，初期开展此类手术采用静脉复合麻醉/腰麻，术后患者不适反应增多及费用高，后期采用镇静联合局部麻醉，采用24 G 套管针枕芯，针芯较细、疼痛极轻。超声引导下沿大隐静脉主干多点注入麻醉肿胀液，生理盐水500 ml、2%利多卡因注射液20 ml、盐酸罗哌卡因注射液10 ml、5%碳酸氢钠7.5 ml、肾上腺素 6 滴；（4）泡沫硬化剂药物作用时间在30 s[10]，对于小腿部血管曲张明显者，给予泡沫硬化剂注入后间隔1 min，局部头皮针穿刺或采用20 ml 空针针头，筛状刺破局部皮肤，排出血管腔内残余硬化剂及血液，减少后期血液及硬化剂在血管内淤积吸收；（5）鼓励早期下床活动，早期静脉复合麻醉患者术后6 h 下地活动；采用局部浸润麻醉后，患者即刻下地活动，减少深静脉血栓形成风险[11-12]。对于评估后处于高凝状态或术前存在浅静脉血栓患者，术后口服利伐沙班10 mg ，1 天/片，持续两周。

综上所述，环激光治疗大隐静脉曲张是当前先进治疗方案之一，其具有创伤小、并发症少、美容效果显著、术后即刻下地等多方面优点，近期随访安全有效。目前针对此技术远期效果仍需大量临床数据进一步验证。