颈动脉体瘤的影像学检查及外科治疗进展

顾光超 郑月宏

中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院血管外科，北京 100730

颈动脉体瘤（carotid body tumor，CBT）是一种位于颈动脉分叉的罕见肿瘤，也是常见的一种头颈部副神经节瘤[1]。根据肿瘤与颈动脉的关系，肿瘤通常被分为Shamblin Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型[2]。手术是CBT 的主要治疗方法，由于肿瘤血供丰富且与颈动脉和神经关系密切，手术难度大，术后并发症发生率高[3]。近年来，随着外科技术的进步和医疗器械的发展，CBT 的手术治疗效果已得到显著提高[4]。2019 年一项荟萃分析纳入4 418 例CBT 患者，术后30 d 内平均脑梗发生率为3.5%，平均病死率为2.3%，平均颅神经损伤率为25.4%[4]。北京协和医院血管外科目前已开展400 余例CBT 手术，围术期脑梗发生率为3.7%，神经损伤率为14%，围术期无1 例死亡[5-7]。尽管如此，CBT 手术治疗仍存在较高风险，影像学检查和手术技巧的改进对提高CBT 治疗效果有重要作用，本文就CBT 影像学检查、治疗进展等方面对CBT 外科治疗进行综述，以期为临床治疗提供指导。

1 影像学检查

CBT 手术前需要充分的影像学检查，评估肿瘤直径大小、位置及其与周围神经血管的解剖关系，从而预测手术风险，指导手术方案制订。常用的影像学检查方法包括计算机体层摄影血管造影（computed tomography angiography，CTA）、数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）和多普勒超声等[5]。目前CTA 应用较多，可清晰显示肿瘤与颈动脉的包绕关系，大小形态及肿瘤位置。对于体积较大、与动脉包绕紧密的肿瘤，手术损伤颈内动脉的风险较高，需考虑术中颈动脉搭桥的可能，术前也需评估自身血管条件，充分备血[3]。对于位置较高肿瘤需进一步完善颞骨计算机断层扫描（computed tomography，CT）薄扫，评估肿瘤与颅底关系及是否侵蚀骨质，指导手术入路和切除范围的设计。DSA 可评估肿瘤大小和血供， 结合颈动脉球囊阻断试验，还可评估颅内循环开放情况，预测术中阻断颈动脉后出现脑梗死风险，更好指导术前准备和术中操作[8]。多普勒超声简单、无创，是术前筛查和术后随访的重要检查手段[9]。经颅多普勒超声也可帮助评估颅内循环，是重要的术前检查。Dyna-CT、超声造影等较新的影像技术在评估肿瘤内部细微结构、解剖关系及供血动脉等方面表现良好[5]，未来可能进一步促进CBT 手术效果的提升。此外，对于体积巨大、侵犯侧颅底、严重侵蚀血管的肿瘤，由于具有一定恶性概率，术前建议行全身影像学检查除外转移可能[10-11]。

2 外科治疗进展

对于体积较小颈动脉黏连较轻的肿瘤，多数可行单纯肿瘤剥离术。体积较大与颈动脉包绕紧密的肿瘤，单纯将肿瘤与血管分离困难，术中必要时可结扎颈外动脉，有助于控制出血和降低手术难度。若术中损伤颈内动脉，需对其进行重建以保证脑部血供。若颈内动脉损伤较小，可行单纯缝补或人工补片成形术。当肿瘤与颈内动脉无法分离，需将颈内动脉或颈动脉分叉与肿瘤一并切除，同时需行血管搭桥以重建脑部血流，桥血管可采用人工血管或自体大隐静脉，其中后者较为常用[3]。搭桥过程中脑保护是较为重要的一个步骤，切除肿瘤前先将桥血管与颈总动脉行端侧吻合，然后开放阻断恢复脑部血流，继续游离并暴露颈内动脉远端，再次阻断颈动脉，将颈内动脉远端离断并与桥血管行端端吻合，吻合完毕后开放阻断，恢复大脑血流。最后可游离肿瘤并将之与受累颈内动脉或颈动脉分叉一并切除[12]。此法在切除肿瘤之前预先重建颈内动脉，与传统先切除肿瘤再重建血管的方法比较，缩短了颈动脉阻断时间，促进了脑保护。 颈内动脉转流管的使用对脑保护亦有一定帮助[11]。对于体积巨大、位置较高的CBT，肿瘤暴露和远端颈内动脉的控制是手术的难点。应采用颞下窝入路切除侵犯侧颅底的CBT，可有效暴露和控制肿瘤远端颈内动脉，实现肿瘤完整切除和血管重建[12]。

目前，腔内技术也逐渐被应用于CBT 的手术切除。术前栓塞可明显缩小肿瘤体积，减少术中出血和手术时间，但对于术后并发症的改善尚存争议[13]。颈外动脉覆膜支架可隔绝肿瘤血供，与术前瘤体栓塞异曲同工，目前尚无大样本研究[14]。颈内动脉支架可加强血管壁，减少术中牵拉、移动颈内动脉时造成动脉的撕裂或破损，从而降低颈内动脉重建率，但目前尚只有小样本报道[15]。对于重建颈内动脉困难，或难以耐受颈动脉阻断的患者，可术前预置颈内动脉覆膜支架，术中可沿支架将肿瘤切除并缝合固定支架于颈内动脉近端和远端，采用覆膜支架对损伤的颈内动脉进行重建。

3 展望

虽然CBT 手术效果已得到显著提升，但仍存在以下问题：（1）神经并发症发生率仍较高，CBT 手术脑梗发生率和病死率近年来明显下降，但神经损伤发生率仍较高[3]；因此需要熟悉并掌握颈部解剖，同时改进手术技巧以降低神经并发症发生率，更好规范和提高术后神经并发症管理和康复治疗。（2）影像学技术有待提升，进一步创新影像学检查手段，更充分评估肿瘤性质特点及与周围组织解剖关系，有助于更好评估手术风险和制订手术方案。（3）手术技巧有待提升，虽然CBT 外科技术已得到明显提升，但仍有很多复杂CBT 处理较为困难，包括体积巨大、侵犯侧颅底肿瘤，以及质地坚硬、难以解剖分离肿瘤等，需要进一步提升手术技巧。同时，腔内技术包括术前栓塞和颈动脉支架在CBT 手术切除中具有一定意义，但目前应用较少，未来需进一步研究明确其价值。（4）临床分型有待改进，肿瘤的高度是影响手术难度危险因素[16]，但目前Shamblin 分型仅考虑肿瘤与颈动脉的包绕关系，在预测术后并发症方面具有一定局限性[17]。因此，现有临床分型需进一步改进，以更好地预测手术风险和指导手术方案。总之，CBT 是一种手术风险较高的疑难杂症，不断改进手术技巧、影像技术和临床分型有助于进一步降低手术并发症，提高外科治疗效果。