自体脂肪移植中脂肪处理与临床应用的研究进展

丁飞雪 朱朱 金锐 汪希 罗旭松 杨军

【提要】 近年来，自体脂肪移植已经在整形外科得到广泛应用，如各种先天性或后天性组织凹陷、小乳畸形、乳房再造、器官再造、瘢痕修复，或是作为其他手术的辅助手段。然而对于脂肪处理的最佳方法，仍然没有公认的标准，目前也没有证据支持某一种技术优于其他技术。在临床上，不同脂肪处理方法得到的脂肪颗粒具有不同的特性，实际应用及其适应证也因此有所不同。本文就自体脂肪移植中脂肪颗粒处理与应用的研究进展进行综述。

自体脂肪移植已获得广泛应用，移植步骤也已逐渐标准化、系统化，脂肪供区的选择、脂肪获取的方式等也都逐渐明确，然而对于脂肪获取后的最佳处理方法，仍然没有公认的标准，目前也没有证据支持某一种技术优于其他技术。不同脂肪处理方法得到的脂肪颗粒具有不同的特性，实际应用及其适应证也因此有所不同。本文就自体脂肪移植中脂肪颗粒处理与应用的研究进展进行综述。

1 自体脂肪移植与脂肪处理

1893年，Neuber[1]首次将团块脂肪移植应用于临床，开创了自体脂肪移植的先河。此后，自体脂肪移植被广泛应用于整形修复和美容手术中。但是，自体脂肪移植的术后效果具有很大的不确定性[2]，其最主要的原因就是自体脂肪移植后的存活率无法确定[3-4]，并且术后也可能由于碰撞挤压等多种因素导致脂肪在受区移位[5]。其他并发症，例如脂肪坏死、囊肿、脂肪结节等，更让自体脂肪移植的手术效果充满了不确定性。自体脂肪移植技术发展至今，其操作步骤逐渐规范化、多元化，脂肪移植的存活率得以提高，并发症发生率逐渐下降。自体脂肪移植需要先选择脂肪的供区，获取供区脂肪，处理获取的脂肪后再对受区进行脂肪移植，其中脂肪处理是自体脂肪移植中的重要步骤。

脂肪处理的方法有洗涤静置法、离心法、乳化法及过滤法等。在脂肪移植过程中，纯化抽吸所得颗粒脂肪组织是必不可少的步骤，去除多余的肿胀液、纤维条索、失活脂肪粒及脂滴，能提高脂肪颗粒的数量及质量，且可以防止血液的存在导致的脂肪细胞活力降低。大量研究证明，机械化处理(例如乳化和挤压)和离心可以通过选择性去除脂肪细胞，分离油脂和血液，在改变脂肪组织性状的同时，不会破坏脂肪移植中的关键成分(例如脂肪基质细胞和内皮细胞)，这些过程导致脂肪颗粒的结构变化和干细胞活性变化，带来不同的临床效果[6-7]。目前，临床上对于自体脂肪获取后的处理尚无统一的规范流程。根据不同的文献报道，不同技术处理的脂肪移植物的成活率差别非常大，波动于40%～80%，具体的机制仍不明确[8-12]。

2 洗涤静置法

2.1 处理方法

洗涤静置法主要通过温和的洗涤去除获取的脂肪组织中的血液成分和肿胀液。体外研究发现，肿胀液中的利多卡因不损害移植脂肪细胞的活性，但可导致脂肪移植区域纤维化及坏死增加。但是，通过洗涤来去除移植物中的脂滴、血细胞、细胞碎片及下层液体则十分必要，洗涤可以提高脂肪移植效率，降低移植后的吸收率。

目前，静置法对脂肪颗粒活性的影响比较小，但存在纯化耗时长、肿胀液去除不足等问题。温和洗涤配合离心技术在保持脂肪细胞活力的同时，可去除大部分污染物，以达到最佳的移植效果[13]。

2.2 临床应用

洗涤静置法得到的脂肪是较为稳定的自体脂肪移植物，但其油脂、组织碎片等多余成分很难去除，且过多纤维组织难以通过较细的注射针，但因其便捷的处理方法仍然被广泛应用于先天性或后天性的组织凹陷、小乳畸形、乳房再造、器官再造、瘢痕修复等[14-16]。目前，静置法的脂肪存在吸收率高的问题，但比起离心脂肪，静置法得到的脂肪发生注射后结节、囊肿等并发症的可能性更小[17]。

3 过滤法

3.1 处理方法

使用棉层去除油脂、液体及组织碎片来浓缩脂肪的方法，称为过滤法。与离心法比较，在脂肪质量及容积方面，两种方法无统计学差异。组织学观察显示，棉层法加工的脂肪在动物体内纤维化的比率较低。动物实验显示，过滤法得到的脂肪纤维化反应较离心法低，且富含更多的血管基质成分[18]。但是，两种方法获取的脂肪在面部填充的术后效果上无明显差异[12]。棉层过滤法需要将脂肪在空气中暴露，也需要与棉层接触，因此需重视该过程中隐藏的感染风险。

3.2 临床应用

棉层处理法得到的脂肪，去除了脂肪组织中的多余成分，但其脂肪颗粒较大，不宜通过较细的注射针，故比较适用于较大容量的填充，如小乳症、乳房再造和大面积软组织缺损等。

4 离心法

4.1 处理方法

离心法能最大限度地去除肿胀液和破损脂肪细胞的脂滴，同时能去除血液以及其中的蛋白酶、脂肪酶等，从而减少这些成分对脂肪细胞的降解，提高单位移植物中脂肪细胞数目和脂肪干细胞的比例。2001年，Coleman[19]提出经过一定标准化流程处理后的结构化脂肪可以更好地应用于脂肪移植，其核心就是离心处理，脂肪离心后可去除多余油脂并保留更多具有活性的脂肪干细胞，并减少其中的纤维条索，最大化减少脂肪囊肿和结节的发生[19-20]。这一技术将离心力控制在1 200 g，离心3 min，该速率可避免破坏更多活性脂肪细胞，进一步完善了自体脂肪移植的效果[19-21]。

4.2 临床应用

目前，离心法被广泛采用，经此方法处理的脂肪组织保留了约80%的体积[22]，多以18 G注射针进行注射[5，23]，可用于面部年轻化填充、乳房填充、唇部填充以及各类修复性手术[5，21，24-25]。但是，目前并没有明显证据表明离心法明显优于其他处理方式，不同处理方法的预后和并发症也有待比较和研究。部分研究发现，离心法与普通沉淀的脂肪相比，患者术后效果更好，但仍然需要进一步的观察[26]。

5 乳化法

5.1 处理方法

脂肪乳化法，主要是将洗涤后的脂肪反复地进行机械切割，得到接近液态的脂肪组织[27]。操作时利用两个针筒将脂肪组织通过多孔的Luer反复机械切割达到乳化效果，处理后的脂肪组织将不再以固态的形式呈现，而是更接近于液态。通过乳化过程获得的自体脂肪被称为纳米脂肪，虽失去了正常的脂肪组织结构，但其流动性更强，非常适合用于皮肤年轻化，可用于改善细小皱纹，如面部皱纹和颈纹[27]。研究发现，纳米脂肪结合微针可以改善手部和颈部的细纹，达到皮肤年轻化的效果[28]，其机制可能在于微针刺激胶原再生，同时还有其中所含的脂肪干细胞、血管外基质以及细胞素带来的皮肤年轻化效果[27-29]。其他研究则认为乳化法得到的脂肪并非是传统意义上的自体脂肪移植材料，而是接近于富含血管外基质和细胞内因子成分的一种油状液体[30]。

乳化后的脂肪存在可能的吸收率过高的问题，增加了移植效果的不确定性，需要更多的临床研究来验证其移植效果。

5.2 临床应用

乳化法已被大量应用于皮肤年轻化和微创填充的自体脂肪移植中，接近液态的性状使其可以通过27 G的注射器[27-29]，因此可以进行真皮层以及真皮下的注射。TONNARD将乳化后得到的纳米脂肪注射于胸口的细纹，术后效果良好[27]。Menkes等[29]使用乳化后的脂肪进行面部皮肤年轻化的治疗，Verpaele等[28]则将乳化脂肪结合黄金微针进行临床注射。其他研究还发现，乳化脂肪对于瘢痕和色素不均匀的皮肤也有改善效果，瘢痕明显软化，肤色更为均匀，且能改善周围细纹[31]。

6 自体脂肪衍生物：脂肪胶

6.1 处理方法

2016年，Yao等[22-23]研究发现，通过结合离心和乳化两种处理方法，可以最大限度浓缩脂肪组织，并将这种方式处理得到的衍生物称为脂肪细胞外基质/基质外血管凝胶，即脂肪胶(SVF gel)。SVF gel是将Coleman脂肪机械乳化并经2 500 r/min离心后得到的脂肪移植物，此处理过程破坏分离老化的脂肪细胞和油脂，从而保留更多的基质血管部分和细胞成分[22-23]。尽管与Coleman脂肪相比，ADSCs的量无明显统计学差异，但SVF gel移植后的存活率超过80%，术后肿胀时间更短。因此，SVF gel成为了面部、颈部年轻化等精细手术的更好选择[22-23]。Feng等[11]的研究发现，冻存过的SVF gel移植到裸鼠体内后的吸收率为72%～80%，明显高于未处理过的普通脂肪组织。

6.2 临床应用

研究发现，由于SVF gel可以通过27 G针头注射，SVF gel在精细填充方面的表现更好，例如眼部周围填充、丰唇和真皮下填充[10，22-23]。Yao等[23]应用SVF gel改善颈纹和黑眼圈，发现与Coleman脂肪组对比，SVF gel组患者满意度更高。Luo等[10]研究发现，SVF gel用于眼周填充，具有良好的术后效果，术后吸收率70%左右。Yao等[22]在动物实验中发现，SVF gel对兔耳烧伤瘢痕模型有明显的改善效果，因而SVF gel也可尝试在临床中对瘢痕组织进行治疗。

但这样繁复的处理方式也会大大减少处理后得到的脂肪体积， Yao等[22]的研究发现，SVF gel最终体积为处理前脂肪体积的10%～15%，该制备方法复杂且消耗大量脂肪组织，不适合用于臀部和隆胸等需要大量脂肪的自体脂肪移植，仅适用于小部位的自体脂肪移植。其最终的移植效果和并发症也没有大量的文献证据支持，有待于进一步研究。

7 展望

自体脂肪移植不仅具有容量填充的效果，还有组织年轻化、促血管化等多种作用，自体脂肪移植相对于其他填充物，如透明质酸、羟基磷酸钙等，具有更好的生物相容性、安全性以及永久性。然而，对于获取的脂肪组织的处理方法仍然存在争议，缺乏明确的标准，需要更为深入地开展临床和基础的相关研究，以期为临床的规范化操作提供证据。