护士突发公共卫生事件应急能力现状及干预策略的研究进展*

云天奇，聂文博，王立生

（吉林大学护理学院，吉林长春，130021）

突发公共卫生事件是指突然发生，造成或可能会造成严重危害社会公众健康的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、食物中毒、职业中毒及其他严重影响公众健康的事件［1］。突发事件和紧急情况具有变化迅速、涉及面大、危害严重的特点。突发公共卫生事件直接影响公众整体的生活质量和健康水平，关系着政治生活、经济发展以及社会稳定。医院是接触、发现、报告、防护、治疗病人的最前沿阵地，护士是应对突发公共卫生事件不可缺少的专业人才力量和主力军。如果护士不能具备高度的应急防范意识和处置能力，将会对病人及自身的生命安全带来巨大的威胁［2］。目前，关于突发公共卫生事件的研究多集中于医疗机构整体或者医疗系统层面应急能力的探讨，关于护士突发公共卫生事件应急能力研究多为现状的调查［3-8］，结果显示，护士在应对突发性公共卫生事件中承担着重要的工作责任，面对日益增长的灾害救护需求和护士应急能力参差不齐。因此，本文对护士的突发公共卫生应急能力的现状及干预措施进行综述，以期为提高护士处理突发公共卫生事件的应急能力，增强护士的综合素质，以及护理管理者开展针对应急能力的培训和建设健全应急管理体系提供参考。

1 相关概念

1.1 突发卫生公共事件

公共卫生（public health，PH）是指为允许一个国家、城市和社区为其服务人群提供物质和社会保障所必需的基础设施和组织系统。当前，公共卫生系统正日益受到新出现的全球卫生危机事件的威胁，公共卫生功能将在危机事件中受到损害［9］。自20 世纪80年代以来，“突发公共卫生事件（public health emergencies，PHE）”一词已出现在美国的立法和科学出版物中，用来描述如灾难、流行病、涉及使用化学、生物和核武器的恶性事件以及涉及吸毒的公共卫生问题等各种紧急情况。2005年国际卫生条例获得批准后，“突发公共卫生事件”一词被频繁使用。该条例提出了分析国际关注的突发公共卫生事件的详细步骤，将其定义为可通过国际传播和国际间协调响应对其他国家构成公共卫生风险的非常事件［10-11］。BURKLE 等［9］将突发公共卫生事件定义为对公共卫生系统及其保护性基础设施（主要是水、卫生服务设施、住所、食品、健康和能源）产生不利影响的危机。

1.2 护士应急能力

能力是知识、技能和态度三者之间某种组合的预期表现，是使活动顺利完成的个性心理特征［12］。应急能力指个体面对紧急情形，在思想上、物质上没有事先做好准备的情况下反映出的处理能力。护士的应急能力是指在临床护理实践中，能够及时、敏锐地发现病人的病情变化，进行分析和判断，并利用娴熟的护理技能，沉着应对，果断配合抢救和护理的能力［13］。

2 护士突发公共卫生事件应急能力的现状

马衣努尔·托合提等［3］认为，知识、技能和态度是应急能力的重要组成部分。乔文玲等［14］建立了急诊护士突发公共卫生事件应急能力评价体系，将态度作为评价能力的重要指标。应急响应核心能力模型将知识、能力和态度作为制定以能力为基础的培训课程的3 个要素［15］。因此，本文将从知识、技能和态度3 方面对护士应急能力现状进行综述。

2.1 护士突发公共卫生事件应急专业知识的现状

加强护士应急专业知识储备是实现护士提供高质量应急服务的前提条件，但是由于相关的健康教育和舆论宣传力度不足，使得护士对突发公共卫生事件的专业知识掌握欠缺，造成护士应对突发公共卫生事件专业知识结构失衡［4］。VIENS等［16］研究结果显示，25%的公共卫生人员在正式培训时没有接触过公共卫生伦理或法律课程，17%的参与者从事公共卫生工作后未接受过相关的课程培训，公共卫生法律法规培训未能纳入系统化应急教育培训体系。突发性公共卫生事件的应急处理，主要由初级卫生保健联合体即社区健康服务中心执行，社康中心在突发性公共卫生事件的处理上负有重要的责任［17］。NOFAL 等［18］对三级卫生保健医院护士灾害应急准备的调查结果显示，护士对灾害应急准备知识掌握总体情况较好，但对事故指挥系统和分诊过程中出现的道德伦理方面的知识掌握熟练度较差，且知识水平会受到临床服务年限和临床工作经验的影响。王冬叶等［5］和马衣努尔·托合提等［6］研究显示，社区护士和基层护士对突发公共卫生事件现场救护的知识掌握较好。林琳等［4］对镇区医院160 名护士的调查结果显示，急诊科护士对突发公共卫生事件的基本认知停留在表面，不够深入。以上研究结果表明，国外对护士突发公共卫生事件应急专业知识的研究不仅包括应急准备度、应急管理及应急响应等应急相关知识，还将研究领域拓展到护士的法律及道德伦理知识； 我国基层医疗卫生保健机构护士突发公共卫生应急知识的掌握程度参差不齐，对突发公共卫生事件法律法规知识、重大传染病事件应急的自我保护知识掌握不足，这可能与缺乏相关的宣传和培训及基层单位对护士的知识教育重视不够有关。因此，可借鉴国外的先进经验，加强基层护士及社康中心护士应急知识教育培训工作，以提高基层医疗卫生保健机构护士突发公共卫生事件应急专业知识水平。

2.2 护士突发公共卫生事件应急技能的现状

护士应急准备训练是提升其专业技术能力的有力保障，同时也是应急教育培训的重要组成部分。NOFAL 等［18］研究结果显示，大部分医务工作者接受过应急演习且定期学习，对灾害管理培训持积极态度，但仍有部分参与者认为，参与灾害防治的可能性较小，导致其学习并实施灾害管理和操作的积极性不高。林琳等［4］对东莞市急诊科护士突发公共卫生事件应对能力的调查研究结果显示，急诊护士对在工作中经常开展和运用的操作技能及心理护理技能掌握较好，但是信息沟通和记录报告能力较差。王冬叶等［5］对温州市社区护士突发公共卫生事件应急能力的调查发现，护士对现场救护技术和个人安全防护技术掌握较好，但应用健康教育策略以及心理危机干预能力较弱。由此可见，我国护士对灾害救援过程中必备的救护技术应用较好，缺乏对灾后心理干预、居民健康教育及沟通技巧、人际关系能力等非技术性技能的掌握。由于应急能力受到学历、工作年限、工作经历、职称、医院级别、是否参加应急培训和演练的影响［5，7］。为此，可针对不同背景和层次的护士，制订有针对性的灾难护理专业培训模式，满足护士的基本应急技能需求，提升护士应急技能水平，并在此基础上逐步探索系统完善的应急技能培训计划。未能及时建立清楚准确、内容丰富的信息沟通渠道，无法有效缓解公众的焦虑心情是护士应急技能主要存在的问题［19］。为此，护理管理者应制订科学有效的干预措施，改善护士对灾难救护的认知水平，使护士的专科护理与灾难护理技能得到同步提升，建立一支专业化、高素质、高标准的护理专业人才队伍。

2.3 护士突发公共卫生事件应急态度的现状

护士应急态度包括个人情绪反应、个人接受课程及应急演练培训的态度、个人参与应急救援的期望以及自我感知与评价［20］。护理人员的应急相关态度直接影响着其获取知识的主动性及开展突发公共卫生事件应急救援的能力。相关研究结果显示［21］，大部分护士对护理工作中存在的感染风险表示接受，并愿意承担传染病病人的护理工作；也有护士认为，缺乏有效的防护措施来保护自己免受感染，并担心因密切接触病人而染病，但不会因为护理工作任务而转行离职。曾维等［8］研究发现，68.65%的护士对突发性公共卫生事件急救护理有过恐慌心理，不知如何处理，74.60%的护士对突发性公共卫生事件急救处理存在思想顾虑。以上结果表明，护士对应急救援工作表现出较强的工作意愿，但也存在畏惧、恐慌等负面情绪。应急演练培训开展不足可能导致护士关键技术和临床经验积累不足，无法有效改善护士的灾难护理行为，难以调动护士参与灾害应急救援工作的积极性［4］。一项对基层医院护士对突发公共事件救护态度的调查结果显示［3］，护士对突发公共事件救援态度积极，大部分护士愿意参与灾害救援工作，了解灾害护理能力在整个灾害救援活动中的重要位置和作用，对接受灾害护理培训和教育有着强烈的需求。然而由于医院未能形成开展应急演练的长效机制，护士应急相关培训和模拟演习的参与度并不高，甚至有护士从未参加。因此，护理管理者需向她们提供心理支持及积极有效的对策，以提高其应急态度水平。

3 干预策略

3.1 完善护士突发公共卫生事件应急知识策略

妥善处理突发公共卫生事件中出现的道德伦理问题，可有效避免医患、护患纠纷的发生。VIENS等［16］研究发现，70%的医学本科课程和74%的公卫研究生课程不涉及公共卫生法律知识，医学生无法区分医学伦理学和公共卫生伦理学的概念；公共卫生人员混淆法律问题与伦理问题的判断标准、解决道德伦理问题途径和手段单一，建议为妥善处理突发公共卫生事件中出现的道德伦理问题，护士应重视公共卫生道德伦理知识的学习。

目前，美国已具有比较完善的应急管理教育培训体系，大到应急管理学科体系：学士—硕士—博士学位培养体系，小到各级应急管理人员和公众的培训演练。应急平台的教育培训体现了综合性（强调综合协调能力）和实战性（各种救援场所的实战演练）［22］。美国护理大学协会在其出版的《博士、硕士和学士学位教育纲要》［23］中指出，灾害护理是护理人员一项必读内 容。CHANDLER 等［12］设计了基于能力的公共卫生人员基本应急准备培训在线远程学习计划，学习方案是将网络授课与面对面教学结合起来的一种混合型学习方法，可以丰富参与者的学习体验，提高其从事应急准备工作的角色认知。该计划分为两个部分，第一部分为在线教育课程，该部分提供应对恐怖行为、灾害、公共卫生紧急情况以及公共卫生机构内应对一般框架的相关知识，点击网页链接即可查看，可及性较强；第二部分是面对面教学部分，通过布置家庭作业的形式为学生提供可下载的模板，该模板可用于指导特定机构的学习和随后的应急准备核心能力展示，并由监督者根据能力核对表进行绩效考核，这种互动方式可将通用课程转换为可以服务于一系列潜在紧急角色和工作情况的课程。我国学者肖美芳等［24］采取语言讲授、图片展示、观看视频、模型演示等多种学习形式，开展应急知识继续教育，以营造良好的学习氛围，激发护士的学习积极性。在提高护士突发公共卫生事件应急专业知识的干预策略中，其干预对象除了实施具体措施的护士外，还应该包括其他卫生保健提供者及建立评价体系。LANCAN 等［23］研究指出，应以教育培训项目的成本效益最大化为原则，建立统一标准和以严谨的科学研究为支撑的灾难应急能力的界定和评价体系，提供多种教育培训渠道、以精神心理干预培训为重点，培养护理领导者的责任意识，使护士和其他卫生保健提供者从高质量、以证据为基础、以能力为导向的教育和培训项目中受益，提高医疗队伍整体卫生应急能力。目前，国外对卫生应急能力的评价主要包括书面评价、演练评价及在日常工作中的评价等方法。卫生应急评价研究开始从“循证”的角度，遵循科学证据，探索制定以“证据”为基础的评价方法和评价标准。我国卫生应急能力评价工作起步较晚，研究工作更侧重于理论研究，缺少对公共卫生应急能力评价工作的全面、系统的认识和总结。此外，我国的应急能力建设中存在着软硬件失衡的问题，尤其是应急人员培训不足，虽然启动了应急培训计划，但在培训过程中仍然存在培训经费缺口较大、尚未形成应急工作常设机制等问题［22，25-26］。

3.2 提高护士突发公共卫生事件应急技能的策略

护士突发公共卫生事件应急技能包括现场救护技术、个人防护技术、急救设备的使用、分诊、安置和转运技术、心理护理与干预、健康教育、沟通技巧及人际交往能力等［5］。MILLER 等［27］对24 个应急风险沟通（emergency risk communication，ERC）培训研究的文献进行系统的分析，认为应在危机发生之前建立基于机构、国家层面的协调和合作机制的通讯网络，并注重与外部信息受众的交流；桌面演练（tabletop exercise）和模拟训练可以提高ERC 专业人员的应急风险沟通意识、知识和应急准备能力。桌面演练是应急管理中最常见的演练模式，是在非正式、无压力的环境中对突发事件的模拟应对。从形式上说是演练人员围着一张桌子坐下，基于一个模拟的突发事件场景，讨论在这种紧急事态中可能出现的问题以及应急预案应采取的应对程序［28］。桌面演练参与者可为公共卫生从业人员或工作人员及其合作组织成员，情景可从简单到复杂不等，可通过指令性的“角色扮演”使参与者完成自身任务或解决具体问题来体现［19］。美国哥伦比亚大学护理学院卫生政策中心提出了公共卫生工作人员应急核心能力标准，主要包括清楚本人在突发事件处置中的角色和职责、制定个人及家庭应急准备计划、熟悉机构内的突发事件应急预案、能正确使用通讯设备并进行有效的沟通、能识别紧急情况，并采取正确的应对行为以及创造性地解决突发事件带来的挑战［29］。由于新技术向医学领域的渗透，计算机平台逐步应用到应急技能的培训中。美国约翰·霍普斯金公共卫生应急准备中心与蒙哥马利县健康与人类服务公共卫生服务部共同开发了一种新型学习工具—应急准备路线图，使用激励性的、游戏性的、经验性的学习方法要求参与者完成15 项活动，培养参与者的应急准备基本能力［30］。我国学者针对突发性公共卫生事件的发生特点，使用情景演练法提升了护士的急救技能应用能力。肖美芳等［24］设置了包括通讯联络、抢救人员集合、人员安排、物资准备、检伤分类、抢救流程实施及病人转运7 个场景的演练方案，提升了护士的急救技能应对能力。护士突发公共卫生事件应急技能除了应急准备基本能力、急救技能应用能力等外，还应该有应急风险沟通能力等非技术技能。卫生应急风险沟通是指在人们普遍存在着对潜在的不确定的有关健康风险的问题上，个人或组织以传达相关信息为主要形式，以科学为基础进行有效的沟通［31］。在突发公共卫生事件处置过程中的风险沟通是将健康或环境风险信息进行沟通，其中更侧重的是影响人们健康和损害环境的风险信息进行交流。COHEN等［32］应用Second Life 和Open Simulator 两种虚拟世界平台，以基于证据的、用户为主导的方式设计院前和院内场景对临床医生进行培训。虚拟世界是实况的、在线的、交互式的三维环境，用户通过个性化定制的替身使用语音或文本进行交流。研究证实，虚拟世界平台与现场演练和桌面演习相比，能够使培训者置身现实社会无法模拟的角色环境，并且可以提升培训者的领导能力和沟通能力等非技术技能。社交媒体在突发公共卫生事件的舆情传播中起到了不可忽视的作用。世界卫生组织应急风险沟通政策和实践指南指出［33］，社交媒体可以扩大公众参与，促进点对点的交流，建立客观情景感知，在紧急情况下监测和回应谣言、公众反应和担忧，并促进地方一级的反应。目前，我国对护理人员非技术技能培训的研究较少，研究重点大多集中在心肺复苏、除颤、心电监护、吸氧等现场急救处置技术方面的研究［8，24，34］，未来的沟通技能培训可采用虚拟世界、沉浸式模拟、桌面演练、课程作业及研讨会等各种形式的干预手段以及不同干预方法的组合策略，以提高护士与机构内部、外部信息受众进行沟通的能力，且应急风险沟通培训应侧重于各机构之间的协作以及进行与媒体合作的培训，强调针对特定受众需求设计的消息［27］，推进技能培训向循证化和制度化发展，进一步加强护士的应急非技术技能，使其通过发挥不同的角色职能妥善处理各种突发问题和矛盾，保证提供高质量的应急救护服务，实现应急护理行为和应急管理过程的有机整合。

3.3 提升护士突发公共卫生事件应急态度的策略

护士对突发公共卫生事件急救护理相关态度的认知可影响其对病人实施安全管理的能力。UDEN-HOLMAN 等［15］采取远程教育技术开展线上培训，应用适应性情景训练模式，为医务人员提供基于个人需求的培训方式，提高用户管理与自我和他人的情绪反应相关的行为。在其设置的“应急情绪和压力管理” 模块中用户需承担社区紧急避难所的中级公共卫生专业人员的角色，当用户做出正确的选择以响应居民或其他公共卫生人员的互动需求时，用户会体验到积极的结果；如果用户做出了错误的选择，则用户会遭受该选择的负面影响，反馈之后将为用户提供更好地处理这种情况的选定培训内容，并再次向用户显示第二个与上一次错误回答类似的问题，用户只有在正确回答的情况下才能前进。O'KEEFFE 等［35］设置多个模拟演练工作站并配备高仿真模拟病人，通过现场演示、动手操作和模拟演练等多种培训手段和方法培养医务人员应急操作技能，缓解了医务人员由于近距离接触病人而产生的负面情绪，改善其应对突发卫生公共卫生事件的态度。曾维等［8］使用多媒体对护士进行应急理论知识培训，培训结束后为合格护士发放学分，将应急培训考核成果纳入继续教育体系，改善了其对突发公共卫生事件急救护理相关态度的认知。目前，国外多以模拟训练方法来对护士进行心理疏导，改善其心理应激状况，而我国关于护士应急态度有效干预手段的研究较少，因此建议通过加强模拟训练结合理论知识教育培训来增强护士的应急态度。

4 小结

培养护士应对突发性公共卫生事件的核心能力，不仅要求护士掌握熟练的专业技术来处置病人，还需要护士具备高度的角色意识来配合医生的工作，对应急工作中存在的安全隐患有正确的认知。目前，我国护士对现场救护知识及技能的掌握较好，但缺乏对各类突发公共卫生事件知识及技能的了解，护士的应急综合能力有待进一步提高；护士对应急救援工作表现出较强的工作意愿，但也存在畏惧、恐慌等负面情绪。国外已利用先进的技术工具开发出各具特色的培训方案并建设了科学完善的应急教育培训体系，我国关于护士应急能力的干预手段多为理论知识的教育，缺乏对新兴技术的应用，培训方式比较单一且培训方案及内容尚不十分明确。提升护士突发公共卫生事件应急护理能力的整体水平，不仅可以有效提高护理服务质量，降低病人的伤残率和病亡率，而且有利于我国的应急护理专业走向成熟化和规范化，因此，可借鉴国外优秀的经验，立足于我国的国情，探索满足我国护士需求的应急能力培训模式和建设适合我国国情的应急管理体系。