试论紧急救治规则的缺陷与完善

摘 要：现行紧急救治法律规则使得医师履行紧急救治义务存在诸多困境，如紧急情况的判定标准尚未统一、近亲属范围以及顺位未明确、医疗机构负责人签字制度争议较大。为让医师在紧急情况下能够顺利履行救治义务，从而更好地保护患者的知情同意权和生命健康权。有必要对现行紧急救治规则进行完善，对紧急情况的判定标准、对近亲属的范围和顺位等相关问题加以明确。

关键词：紧急救治;知情同意权;法律完善

有关紧急救治的重要规则主要规定于《中华人民共和国民法典》（后文简称“《民法典》”）、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》中。《侵权责任法》第一千二百二十条：“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”。由此可见，医师实施紧急救治义务的适用条件有三：一是存在生命垂危等紧急情况，二是不能取得患者或者其近亲属意见，三是得到医疗机构负责人或授权的负责人批准。其后，《最高人民法院关于医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（后文简称“《解释》”）第十八条进一步细化了“不能取得近亲属意见”的情形，罗列了五种具体情形：“（一）近亲属不明的;（二）不能及时联系到近亲属的;（三）近亲属拒绝发表意见的;（四）近亲属达不成一致意见的;（五）法律、法规规定的其他情形”，为实践指明方向。但在实践中仍存在法律法规适用的争议问题。第一，紧急情况的表述不统一;第二，近亲属的范围和顺位尚未明确;第三，医疗负责人或授权负责人批准制度设计与紧急救治的目的存在冲突;第四，紧急救治的免责判断标准模糊，医疗机构权益保障机制缺位。

一、紧急情况的界定

i.问题的提出。医师实施紧急救治的前提是存在紧急情况。目前我国涉及紧急救治权的相关法律法规中，对紧急情况的表述并不统一。《民法典》第一千二百二十条规定的紧急情况要求患者达到生命垂危的危险级别。《执业医师法》第二十四条则将紧急情况的级别规定为急危。[1]而在国家卫计委办公厅颁布的《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》文件中，不仅要求急救人员对急危重伤病人、濒危病人和危重病人进行紧急救治，还在第二章中将严重影响病人自身舒适感的主诉，如具有严重疼痛的病人纳入医师紧急救治的范圍中。相较于《民法典》规定的生命垂危等紧急情况而言，《执业医师法》和《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》对紧急情况的范围划定，不仅包括对患者生命、健康带来的损害，还将难以承受之巨大疼痛等情形纳入紧急情况的范围。

ii.国内学说。对紧急情况的判断主要有以下两种学说：第一种学说主张医疗紧急情况应当同时具备“生命的重大危险性”和“时间上的紧迫性”两个成立要件，即患者的生命面临重大危险性，医师不及时救治患者将会带了严重的后果。[2]第二种学说则主张“不利因素比较说”，即通过不利因素的比较来对医疗紧急状态作出认定，对救治行为本身的内在危险性与患者不立即接受救治产生的危险性进行对比。2若前者危险程度明显低于后者，则该救治行为的危险程度可以忽略不尊重患者意思自治带来的不合理性，应当认定属于医疗紧急情况。若前者危险程度明显高于后者，则不属于医疗紧急救治情况，医师不应当行使紧急救治权。

第一种学说仅将生命面临重大危险性和时间上的紧迫性作为紧急情况的构成要素，强调对生命造成的重大危险性，忽略了尚未对生命造成重大危险，但不立即实施紧急救治极有可能对患者健康造成其他不利后果的情形，如终身残疾、严重后遗症，不利于对生命健康权的保护。第二种观点则赋予医师一定自由裁量权，即医师可以根据患者的临床表现灵活判断患者是否处于紧急情况，是否需要牺牲知情同意权来保护生命健康权。这样既可以扩大医师履行紧急救治义务的范围，又可以更好地保护患者的生命健康权。两种学说都将时间上的急迫性和严重后果视为紧急情况的构成要素，而第二种学说更符合医师治病救人的职责，也更符合紧急救治的立法目的。

iii.扩大紧急情况的范围。基于医疗行为的专业性和复杂性，法律法规不可能将所有紧急情况的临床表现无遗巨细地罗列出来，只能对紧急情况的构成要素进行抽象概括。明确将可能导致严重残疾等情况纳入紧急情况的概念中，扩大医师履行救治义务的范围，以达到治病救人的根本目的。因此，紧急情况下赋予医师一定自由裁量权，对以下两个特征进行判断：一是时间上的急迫性，二是可能造成不可挽回的严重后果。本文主张将紧急情况界定为：“即一旦错过治疗时间，可、能造成残疾、严重后遗症甚至危及生命等无法挽回的严重后果”。

二、近亲属范围和顺位

i.问题的提出。医师在实施紧急救治的过程中往往涉及手术、特殊检查、特殊治疗等手段。《医疗机构管理条例》第三十三条中明确规定“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字;无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字;无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施”。患者在紧急情况下大多已经处于昏迷、休克等不能表达自己意愿的状态中，此时便需要患者近亲属代理患者行使知情同意权。为此，《解释》第十八条第一款进一步对“不能取得患者近亲属意见”细化了五种情形，但并未明确近亲属范围和顺位，使得医师在紧急情况下履行救治义务存在一定阻碍。

ii.明确代理患者行使知情同意权的近亲属范围和顺位。中国社会历代都是以家庭为社会基本单位，以家族利益至上，家庭成员之间相负帮助义务。随着时间的推移，逐渐从古代社会的大家庭转变为现代社会规模较小的家庭。医疗行为结束后，患者可能还需住院治疗，出院后还可能需要定期复健才能完全康复。在整个治疗和康复的过程中，与患者最为亲密的家庭成员则需要承担起来自经济和精神上的压力。[3]加之，家庭成员与患者朝夕相处，对其成长历程、生活习惯以及价值观念比较熟悉。相比于其他未生活在一起的近亲属而言，更了解患者本人的经济情况和价值取向。因此，笔者认为在紧急情况下，由家庭成员代理患者行使知情同意权，更符合我国家庭文化和社会现象，也更能有效保障患者的合法权益。

《民法典》第一千零五十四条第三款明确规定“配偶、父母、子女和其他共同生活的近亲属为家庭成员”。然而，同一顺位参与医疗决定的主体越多越可能出现意见僵持的局面，明确家庭成员的顺位有利于提高医疗机构工作效率。首先，配偶应为第一顺位代理人。配偶之间享有共同财产和权利，对彼此负有法律义务。相比于其他家庭成员，配偶与患者关系最为紧密，更能了解患者本人的真实意愿，所以将其列为第一顺位。其次，父母和成年子女为第二顺位代理人。虽然现在社会以小家庭为生活单位，但是患者与父母和成年子女之间有血缘关系，在生活中对彼此负有照看、赡养的义务，对患者的生活方式和价值取向也有一定程度的了解，应将父母和成年子女列为共同第二顺位。最后，其他与患者共同生活的近亲属为第三顺位代理人。其他与患者共同生活的近亲属与患者共同生活，在住院后可能需承担起照顾患者的义务，但对于前两个顺位的近亲属而言，亲密度和承担的义务程度较轻，故为第三顺位。因此，笔者认为应以患者的真实意愿为基础，综合考量患者最大利益原则，建议对家庭成员顺序规定如下：“完全民事行为能力人无事先委托代理人或委托的代理人拒绝代理行使同意权的，由以下完全民事行为能力人依此代理行使知情同意权：（一）配偶;（二）父母、子女;（三）其他共同生活的近亲属。无法获知意见或在合理时间内意见无法统一的，顺延至下一顺位”。

三、医疗机构负责人签字制度

i.问题的提出。《医疗机构管理条例》中对医疗机构负责人签字制度进行了细化。[4]在不能取得患者或其近亲属意见的紧急情况下，医师只能在通过医疗机构负责人审批后，才可实施救治行为。不难理解立法者设置签字制度的目的是为了减少医疗机构抢救患者的法律风险。但紧急救治行为导致患者损害或出现后续纠纷，医疗机构作为损害结果的承担者，[5]可能在紧急救治行为的批准上存在一定的利益冲突。并且医疗机构负责人或授权的负责人并非都具备一定医疗背景，或者其所从事的医疗专业可能与紧急情况下处理的疾病专业不匹配。此类情况下，仍将紧急救治的启动权交由医疗机构负责人或授权的负责人，可能增加错误判断的风险，难免不对批准程序的专业性提出质疑。因此，在紧急救治的情况下，由医疗机构负责人或授权的负责人批准制度在一定程度上不利于患者合法权益的保护，存在弊端。

ii.引入监督机构。权利必须受到监督，才能保证行使程序的正当性。为避免医疗机构承担其社会责任而逃避签字或拖延签字，对医疗机构负责人签字与否的决定也应当设置中立的监督机构。为确保医疗机构在紧急情况下对应当签字抢救的患者施以医疗行为，履行医疗机构治病救人的职能，也能更好地对患者的生命健康权进行保护。本文认为，该监督机构应由医疗机构代表、法律代表以及医学伦理委员会组成中立的第三方。一方面，医方代表对该院医疗水平有所了解，可以对紧急情况是否具有处理能力以及能力大小进行阐释。另一方面，法律代表和医学伦理委员会对医疗机构紧急情况签字抢救与否的法律依据和伦理依据进行审查，督促医疗机构及时、正确作出反应。既是对患者生命健康权进行保护，又是对医疗机构的一种保护。

四、结语

综上所述，我国《民法典》沿袭了《侵权责任法》关于医师行使紧急救治的相关内容，但尚未确立紧急情况判断标准，對近亲属的范围、顺位也未进一步予以明确。不仅不利于医师履行紧急救治义务，还可能损害患者重大利益。因此，有必要在现行立法的基础上进一步加以完善。完善具体意见如下：（1）扩大紧急情况适用标准，将残疾、严重后遗症等其他严重情况也纳入紧急情况范围，对患者生命健康权进一步的保护;（2）明确家庭成员再紧急情况下代理患者行使知情同意的权利，并进一步明确顺位;（3）引入对医疗机构负责人签字制度进行完善。

注 释

[1] 《执业医师法》第二十四条 对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治;不得拒绝急救处置。

[2] 夏芸.医疗事故赔偿法——来自日本法的启示[M].北京：法律出版社，2007.39.

[3] 曾言. 医疗告知中的患者家属医疗决定权探析[J]. 医学与哲学（人文社会医学版）， 2009（03）：41-43.

[4] 《医疗机构管理条例》第三十三条 医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字;无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字;无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。

[5] 《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

参考文献

[1] 袁奕. 患者知情同意权与紧急救治权冲突的探讨[J]. 法制博览， 2020（10）.

[2] 魏波， 杨煜， 荣良忠，等. 患者代理知情同意权与紧急救治权冲突及化解[J]. 中国医院管理， 2019（3）：67-68.

[3] 王丹，张梦娜，吕俊华，裴红红，王海，白郑海. 医疗机构处理紧急情况的伦理思考[J]. 中国医学伦理学，2018，31（12）：1616-1618.

[4] 何元霄，马韶青，郭金金. 紧急医疗职责与知情同意权的冲突与平衡[J]. 中国卫生法制，2020，28（02）：30-34.

[5] 卞云飞， 高玉玲. 患者家属同意与医方紧急救治[J]. 法制博览， 2019， 000（026）：P.1-4.

本文是湖南省教育厅重点项目“医疗纠纷调解合意保障机制研究”（18A075）

湖南省社科基金项目“医疗纠纷调解自愿合意概念及其形成模式研究”（18JD68）的阶段性成果之一。

作者简介：陈莹祥（1995-），女，汉族，湖南长沙市人，学生，全日制研究生，单位：湘潭大学法学院法学理论专业，研究方向：法学理论