糖尿病足患者溃疡创面修复方案的循证实践

欧丽娜，罗桂情，劳彩雁，蒙杰双，黄翠颖

(右江民族医学院附属医院内分泌科，广西 百色)

0 引言

糖尿病足是糖尿病严重的并发症之一。它可以导致极端的负面影响病人的生活质量及对所有的卫生保健系统会是一种负担。据统计，大约15%的糖尿病患者一生中会引发糖尿病足并发症，这也是糖尿病患者最主要的截肢原因[1-2]。调查显示，国外糖尿病足发病5.3%～10.5%，而我国糖尿病足发病率达8.57%[3]。糖尿病足不仅延长患者住院时间及增加截肢率和病死率，还增加家庭和社会的经济负担[4-5]。由于糖尿病足创面愈合恢复缓慢，长期存在会导致病情加重[6]，而及时有效的创面处理能够控制局部感染，促进愈合，降低截肢率[7-8]。目前，国内外文献对糖尿病足部溃疡创面的处理有不同的干预措施，各文献质量、证据等级及治疗效果也存在差异。因此，有必要建立以循证为基础的糖尿病足部溃疡最佳治疗方案，使临床实践有据可循。故本研究采用循证策略的研究方法，探讨糖尿病足部溃疡修复方案的最佳证据，将研究结果应用于临床实践，为糖尿病足部溃疡患者提供更规范、有效的治疗方案。

1 糖尿病足溃疡创面修复循证方案

1.1 提出护理问题并构建糖尿病循证团队

为有效进行糖尿病溃疡创面的处理和感染控制，提高治疗效果，提出以下问题：如何有效进行糖尿病足溃疡创面的评估和修复？

构建循证团队是保证文献质量、方案制定、证据应用、效果评价的重要环节[9]。糖尿病循证团队共有9人，包括：课题组长，内分泌科主任、护士长和研究生各1名以及2名主治医师和3名造口专科护士。课题组长、内分泌科主任和护士长全程参与指导；研究生负责文献的检索、质量的评价、方案的初步拟定工作；2名主治医师和3名造口专科护士负责循证方案的实施。课题组长和研究生均经复旦大学循证护理国家级继续教育学习班的系统培训，取得相应证书。

1.2 检索证据

1.2.1 检索策略

以 英 文 检 索 词 包 括：“Diabetic foot”、“Diabetic foot ulcer”，“prevention”、“treat ”、“therapy”、“control”、“nursing”、“management”。中文词包括：“糖尿病足”、“糖尿病足溃疡”、“治疗”、“理疗”、“控制”、“护理”、“管理”。按照 PICO 原则，检索Best practice、Cochrane Library、JBI数据库、美国国立指南数据库(NGC)、加拿大安大略注册护士协会循证护理指南网 (RNAO)、PubMed、EMbase、MEDLINE、中国期刊全文数据库(CNKI)、中国生物医学文献服务系统(CMB)、维普中文期刊数据库(VIP)、万方数据(WFSD)库关于糖尿病足部溃疡创面治疗和护理的随机对照试验(RCT)、实践指南、系统综述、类实验研究的文献，检索时限均为2008年1月至2019年3月。初步检索获得458篇文献，其中英文文献302篇，中文文献156篇，文献筛选流程(见图1)。对剩余的46篇文献进行质量评价。

1.2.2 文献质量评价

按照2010年版JBI证据分级系统进行证据分级和推荐级别[10]。评价内容包括其合理性、适宜性、有效性、临床意义等4个方面。文献证据分级为Ⅰ-Ⅳ级；推荐级别为A B C级。本研究纳入文献质量级别为Ⅱ级、推荐级别为B级及以上。经文献质量评价后纳入19篇高质量文献，实践指南3篇、专家共识2篇、系统综述6篇、RCT2篇和类实验6篇。

1.3 证据评价

见表1。

表1 糖尿病足创面修复证据推荐表

1.4 确定临床证据实践方案

根据以上证据，制订糖尿病足溃疡创面修复方案初稿。小组成员对方案初稿每一条内容的执行有效性、可行性、适宜性、临床意义4个方面进行内部投票表决，半数及以上成员同意，予以采纳，否则删除。小组内部通过方案后，再邀请内分泌主任、内分泌科医生、造口专科护士结合临床情景、专业判断、患者需求进行审核，审核后通过预实验，找出实践中存在的问题进行修正，最终形成糖尿病足溃疡评估和创面修复方案：①评估：患者一旦确认糖尿病足，采用Wagner分级法对溃疡进行分级分期评估，下肢动脉触诊，应用踝肱指数评估静脉性溃疡和缺血性溃疡；感染评估；神经病变筛查。②创面修复方案，见表2。

表2 循证修复方案

1.5 培训人员

根据糖尿病足溃疡创面修复方案，表格制作、人员培训等方面着手实施。①表格制作：2019年4月制订糖尿病足溃疡创面修复方案和实验数据收集表。②人员准备：2019年5月，通过解读操作规范、演示和观看实际操作，对护理人员进行为期半个月的培训，严格实行标准化培训，培训结束后进行操作考核，确保合格。③方案具体实施流程：感染一旦确定则开始进行清创，1-2级溃疡清创由伤口造口师指导护士使用锐器进行清创，用生理盐水清洗干净后，使用水胶体进行湿敷，每日换药1次，直至愈合，若敷料脱落、污染、渗液过多等要及时更换。每次换药观察感染情况，如有感染则再次行清创。

2 实践效果评价

2.1 研究对象

将2019年6月至2019年10月在内分泌科住院的32例糖尿病足部溃疡患者为循证治疗组，因相关费用及患者病情变化情况，有4例中途退出，最终完成疗程治疗的有28例。纳入标准：①符合糖尿病足溃疡Wagner分级标准1-5级；②年龄≥18岁糖尿病足患者；③文化层次为小学及以上。排除标准：①合并严重器质性疾病；②精神性疾病；③中途退出者。干预时间为14天。同时，根据纳入标准和排除标准回顾性分析内分泌科2018年6月至10月顺利完成14天的糖尿病足溃疡创面修复治疗的31例作为对照组。两组患者住院期间均进行综合治疗措施：包括全身支持治疗、改善患肢血运、控制血糖、抗炎等。两组患者在性别、年龄、病程、营养状况、感染、溃疡分级、糖化血红蛋白等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

2.2 评价指标

溃疡创面疗效评定标准：根据《糖尿病足与相关并发症的诊治》[30]判定，无效：创面面积缩小＜25%甚至扩大；有效：创面面积缩小25%-50%；显效：创面面积缩小＞50%；治愈：创面完全愈合。

2.3 统计学方法

采用SPSS 25.0软件进行统计分析，等级变量采用秩和检验，检验水准a=0.05。

3 结果

两组不同干预措施疗效比较 循证治疗组患者溃疡创面愈合效果明显优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组不同治疗措施效果比较 例(%)

4 讨论

4.1 糖尿病创面修复的循证实践方案具有科学性和可靠性

糖尿病足创面的愈合是一种复杂的过程，创面的修复有多种方法，只有选择科学，正确的方法，才能获得可靠的结果。本项目以循证理论为框架，严格按照循证护理方法，通过PICO策略检索各文献数据库，获得大量相关文献，采用JBI证据分级方法和推荐级别对文献质量进行证据评价，以小组表决形成初稿，邀请管理、专业和实际操作层面的人员从临床情景、专业判断、患者需求进行审核，如敷料的选择主要基于渗液控制的情况、舒适性及费用。保证了糖尿病足创面修复方案的科学性和可靠性。

4.2 循证实践修复方案有利于缩短创面愈合时间

对糖尿病足溃疡规范的评估、清创、减压、合理规范局部用药、选择安全性、疗效性和成本合适的敷料，有利于促进创面愈合[11]。循证治疗组遵循循证方法，明确评估内容、清创方法及敷料选择方法，实施循证修复方案后，循证治疗组患者的溃疡创面明显缩小，与对照组比较具有统计学意义(P＜0.05)。

4.3 循证实践的实施有利于医护人员循证实践意识的培养及参与性

循证实践通过采用科学的方法、听取专家意见以及结合患者及家属意愿而实行的治疗方案，这种方案可促进医护人员借鉴循证思维来作出临床治疗与护理，强化了医护人员科研应用意识，提高科研能力和参与性。

5 小结

本次循证实践在修复糖尿病足溃疡取得不错的治疗效果，但实践过程中也发现存在相应的问题，因糖尿病足溃疡的治疗与患者血糖的控制，依从性，活动量等因素存在密切联系，而在实践过程中，存在个例患者依从性欠佳，同时，由于本研究受医院等条件的限制，并未能将检索到的最佳证据进行完全搭配使用。因此，希望临床医护者能结合临床具体问题寻找相应的解决方案，同时有条件能满足循证条件的医院能进一步关注最佳证据的更新及使用，提高糖尿病足溃疡创面修复的临床治疗效果。