针状电极膀胱颈内切开治疗前列腺电切术后重度膀胱颈挛缩

曹贵华，李伟，杜建平，黄贵闽，刘亮程，李强

(乐山市人民医院泌尿外科，四川 乐山)

0 引言

经尿道前列腺电切术(transurethral resection of prostate，TURP) 是治疗良性前列腺增生(benign prostate hyperplasia，BPH)最常用的方法之一，术后膀胱颈挛缩(bladder neck contracture，BNC)是一种较为严重的并发症，发生率在0.3-9.2 %[1]。其中，重度膀胱颈挛缩严重影响患者的生活质量而需要积极手术干预，尿流改道、膀胱颈口重建术等被应用于该并发症的治疗，但此类手术较为复杂。2017 年8 月至2019 年10 月，我们采用针状电极三点法治疗TURP 术后重度BNC 10 例，疗效满意且无复发，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组10 例，年龄62～75 岁，平均65 岁。高血压病3 例，糖尿病1 例，TURP 术后1～3 个月，平均1.5 月内发生排尿困难、尿潴留。曾接受过2 次TURP 治疗的患者有7 例。术前国际前列腺症状评分(international prostate symptom score，IPSS) 平均29.2 分，最大尿流率(Qmax) 平均6.5mL/s。既往切除前列腺组织25～45g，平均30.5g。经膀胱镜检证实存在BNC 和后尿道硬化，10 例均表现严重的膀胱颈口挛缩，呈针尖样改变4 例，颈口结构不清，不能辨认颈口开口6 例，膀胱颈口下方伴有假道形成4 例。膀胱颈挛缩按梗阻程度分为轻、中、重度：重度是指膀胱颈口直径＜2 mm，膀胱颈口呈针尖状[2]。

1.2 方法

持硬膜外麻醉，截石位。直视下经尿道置入Wolf F8/9.8输尿管镜，观察尿道及膀胱颈口情况，置入斑马导丝寻找尿道通往膀胱的正常通道，若不能寻找到正常通道，则于耻骨上建立膀胱造瘘通道，用筋膜扩张器扩张通道至F18-20 (术前已有膀胱造瘘的患者则直接扩大通道即可)，延膀胱造瘘通道置入输尿管镜，找到挛缩的膀胱颈口后，直视下顺行将斑马导丝从尿道内口插入尿道(图1)并从尿道外口引出，用筋膜扩张器顺导丝逐渐扩张尿道后，置入Olympus F26 电切镜，先用电切环切除多余的瘢痕组织，再用Olympus 针状电极，于膀胱颈口5、7、12 点位(图2)从膀胱颈口至精阜上缘内切开一纵行通道，深度可见脂肪层，完全切断挛缩的纤维环，切除过程中可见膀胱颈口慢慢敞开，最后再用电切环将残留的前列腺组织切除掉，膀胱颈口后唇与膀胱三角区基本持平(图3)，术毕留置F22 三腔尿管，持续膀胱冲洗。观察行针状电极治疗前后患者的IPSS、Qmax 的变化情况等。

图1 针尖状挛缩的膀胱颈

图2 12 点位切开膀胱颈

图3 膀胱颈口完全敞开

2 结果

10 例均顺利完成手术，术中观察到4 例膀胱颈口下方假道形成，6 例未行耻骨上膀胱造瘘，4 例行耻骨上膀胱造瘘，手术时间50～90min，平均65min，术中出血少，术后膀胱冲洗时间8～24h，平均12h，术后10～14 天拔除尿管，无尿外渗、尿失禁、排尿困难发生，术后1 个月IPSS 由术前的平均29.2 分降至术后的6.8 分，Qmax 由术前的平均6.5mL/s 提高至术后的23.7mL/s。10 例随访6～24 个月，平均10 个月，无尿失禁、逆行射精、膀胱颈挛缩发生，有2 例患者术后3 月因前尿道狭窄行定期尿道扩张术后排尿症状好转。

3 讨论

BNC 是TURP 术后发生的一种较为严重的并发症，患者主要表现为排尿困难甚至尿潴留。Lee YH[2]报道TURP 术后发生BNC 的时间平均为18.5 个月，通常为6 个月内，这与BNC 的严重程度、患者对排尿困难的忍耐程度等相关。目前，BNC 的发病机制不清楚，可能与小前列腺、膀胱颈口过多的电凝、术中电流强度过大、慢性炎症等[3,4]有关。重度的BNC患者须接受再次手术治疗，传统的扩张尿道、腔内治疗、开放手术仅适用于较轻的BNC 患者，对于重度的BNC 患者，开放或机器人辅助腹腔镜下的膀胱颈Y-V 重建术[5,6]也获得了83.3%-90%的成功率，但此类手术复杂且创伤较大，不易被接受。

我们研究发现，严重的膀胱颈挛缩常发生在多次TURP术后(本组有7 例行2 次TURP)，除膀胱颈口发生挛缩外，精阜至颈口的后尿道也会发生明显的瘢痕增生，这加重了患者的排尿困难症状。如果盲视下行尿道扩张术，容易在膀胱颈口下方形成假道，增加了术中寻找到正常通道的难度。此时，术中可从膀胱造瘘管内注入美兰，通过美兰从膀胱颈口流出的位置寻找正常通道，当这种方法不能成功寻找到通道时，则选择从膀胱造瘘通道内置入输尿管镜，在膀胱内找到针尖状挛缩的膀胱颈口后，从颈口处顺行置入斑马导丝经尿道外口引出，此方法有助于寻找正常通道。本组有4 例患者术前曾经在盲视下行尿道扩张术，术中均发现膀胱颈口下方有假道形成，逆行寻找尿路通道失败后通过膀胱造瘘通道顺行经膀胱颈口置入导丝的方式找到了正常的通道。

针状电极应用于BNC 的治疗中，国内范海涛等[7]报道了45 例TURP 术后BNC，在5、7 点处用针状电极彻底切开颈部纤维环，45 例随访3～30 个月，平均15 个月，无BNC 复发，取得较好的效果。但是，我们在应用针状电极治疗BNC 的过程中发现仅5、7 点位切开，对于严重BNC 患者而言，两点法尚不能完全敞开膀胱颈口。前期的研究也发现[8,9]，针状电极在膀胱颈口5，7，9 点三个位置的内切开，可以使膀胱颈口完全敞开，尤其适用于重度的BNC 患者。因为从颈口至精阜的后尿道也有较多瘢痕纤维，所以内切开的长度应当从颈口延伸至精阜上缘，为防止复发，切开的深度应达到脂肪层。本研究方法对于重度BNC 而言，第一步找到正常的尿路通道是实施微创手术的前提；其次，针状电极三点位的内切开是治疗和防止复发的关键；术中电切镜切除多余的瘢痕纤维组织是保障。

针状电极三点法治疗BNC，我们的经验[8]如下：①5、7、12 点位均从膀胱颈口至精阜上缘切开，切开深度为恰好见到脂肪，切开通道如果过深过长可能引起尿外渗、尿失禁，在切开的过程中，可见颈口慢慢敞开。②12 点位方向只需切开挛缩瘢痕组织，5、7 点位切开后可用电切环将两点之间多余的组织修切平整，使膀胱颈口后唇与膀胱三角区基本持平，因为是瘢痕组织为主，创面出血少，尽量用电切，如遇出血，可用瞬间电凝的方法，避免较大范围的电凝止血。

针状电极膀胱颈内切开治疗重度BNC，具有操作精准、出血少、恢复快、并发症少、治疗效果明确等优点，但本研究病例数较少，远期效果还有待进一步观察。