参苓白术散治疗脾虚夹湿型大肠癌术后肠道功能紊乱的临床研究

陈明歌，刘松江

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨)

0 引言

结肠癌和直肠癌是我国常见的消化系统恶性肿瘤，总称为大肠癌，近年来其发病率和死亡率均明显升高[1]。目前认为结直肠癌的发生与饮食结构异常、遗传基因等因素相关，常见治疗手段包括外科手术、放化疗、靶向治疗等。结直肠癌患者在接受手术切除及局部放疗后常出现肠道功能紊乱的症状，如腹痛、腹泻、里急后重、腹泻与便秘更替等。现代医学认为其发生与大肠癌根治术中肌肉与周边神经损伤、肠道内菌群紊乱等因素相关，治疗上以抑制肠蠕动、调节肠道菌群为主，但治疗效果不尽如人意，上述症状难以根治，严重影响了患者的生活质量。近十年来临床研究证明中医药治疗有助于肠道功能恢复，且在提高患者生活质量方面具有突出优势[2]。笔者在跟师临证过程中发现结直肠癌术后患者多见腹泻、黏液便、排便不尽感等症状，属于中医“泄泻”的范畴，辨证属脾虚夹湿证，刘师采用参苓白术散加减治疗该证型，取得较好疗效。故本研究采用参苓白术散加减治疗大肠癌术后脾虚夹湿型肠道功能紊乱的患者60 例，探讨中医药治疗手段的安全性和有效性，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料

选取2019 年1 月至2019 年10 月就诊于本院门诊的脾虚夹湿型大肠癌术后肠道功能紊乱患者60 例，依据随机数字表法分为研究组和对照组，每组各30 例。研究组男17 例，女13 例；年龄51～68 周岁，平均(61.2±8.5)周岁；病程1～25个月，平均(6.5±3.1) 个月。对照组男18 例，女12 例，年龄49～70 岁，平均(59.3±9.1)岁；病程1～25 个月，平均(7.1±3.8)个月。2 组一般资料比较差异较小(P＞0.05)，具有可比性。

1.1.2 诊断标准

参考《功能性胃肠病的罗马Ⅲ诊断标准》[3]制定的胃肠道功能紊乱的诊断标准。

1.1.3 辨证标准

参照《中药新药临床研究指导原则》“泄泻篇”[4](2002 年版)及林洪生主编的《恶性肿瘤中医诊疗指南》[5]相关内容拟定，具备主症及次症一项以上，结合舌象、脉象。拟“脾虚夹湿证”标准如下，主症：大便时溏时泻，水谷不化，稍进油腻之物，则大便数增多，头身困重，食少纳呆，脘痞胀闷。次症：神疲乏力，少气懒言，四肢倦怠，口中黏腻或有甜味，小便频；舌脉：舌质淡胖或有齿痕，苔白或白腻，脉濡缓或缓弱。

1.1.4 纳入标准

1)年龄18～70 周岁；2)所有患者均进行过大肠癌根治术；3)经病理检查确定为结、直肠癌并且排除肠炎等疾病的可能性；4)预计生存预期≥3 个月；5)入组期间无其他治疗；6)愿意加入本研究，并签署知情同意书。

1.1.5 排除标准

1)不符合纳入病例标准者；2)对试验药物过敏者；3)合并严重心、脑、肝、肾等重要脏器疾病者；4)依从性差不能配合治疗者；5)入组期间并发或继发恶性肿瘤需其他治疗者。

1.2 治疗方法

1.2.1 研究组

予参苓白术散加减治疗。处方：人参15g，白术15g，茯苓15g，桔梗10g，白扁豆15g，砂仁10g，薏苡仁10g，莲子10g，山药10g，甘草5g。久泻脱肛者加五味子25g、诃子10g；腰膝酸软者加龙眼肉20g、补骨脂15g；气虚乏力者加黄芪30g；心悸者加炙甘草15g、煅龙骨20g、煅牡蛎20g。日1 剂水煎服，300mL 日2 次早晚分服。

1.2.2 对照组

患者口服盐酸洛哌丁胺胶囊(西安杨森制药有限公司，规格：每盒2mg×7 粒)治疗，第1 次服用药剂量为4mg/次，出现异常排便后再进行服用，每排便一次服2mg/次，服药剂量≤20mg/d。

2 组均以连续服药1 个月。

1.3 观察指标与统计学方法

1.3.1 观察指标

记录2 组治疗前后的中医证候积分，进行比较。中医证候积分记录参考《中药新药临床研究指导原则》“泄泻篇”[4]，主要选取大便泄泻(大便性状、排便次数、是否影响生活、是否需要药物干预)、腹胀腹痛、肠鸣、食欲不振、倦怠乏力等症状，按照无、轻、中、重分别计为0、1、2、3 分，症状越重，分数越高。

1.3.2 统计学方法

使用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内采用配对样本t检验；计数资料采χ2检验，等级资料采用有序变量的两独立样本比较的秩和检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 疗效标准与治疗结果

2.1 疗效标准

参见《中药新药临床研究指导原则》“泄泻篇”[4]拟定。疗效指数=(治疗前中医症状积分-治疗后中医症状积分)/治疗前中医症状积分×100%。临床治愈：大便泄泻、腹胀、腹痛、肠鸣、食欲不振、倦怠乏力等症状完全消失或基本消失，疗效指数≥90%；显效：大便泄泻、腹胀腹痛、肠鸣、食欲不振、倦怠乏力等症状明显改善，90%＞疗效指数≥70%；有效：大便泄泻、腹胀腹痛、肠鸣、食欲不振、倦怠乏力等症状均有好转，70%＞疗效指数≥30%；无效：症状均无改善，甚或加重，疗效指数＜30%。

2.2 两组疗效比较

表 1 显示，研究组总有效率93.67%，对照组79.61%，2 组相比，差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组疗效比较例(%)

2.3 两组症状积分比较

表 2 显示，两组治疗后症状积分较治疗前均有改善(P＜0.05)，且研究组与对照组相比，研究组症状积分改善情况更佳(P＜0.05)。

表2 两组治疗前后症状积分比较(±s)分

表2 两组治疗前后症状积分比较(±s)分

注：与治疗前相比，①P＜0.01；与对照组治疗后相比，②P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后研究组 30 17.84±7.31 2.90±2.58①②对照组 30 20.32±9.01 4.39±3.29①

2.4 2 组不良反应发生情况比较

治疗期间，研究组出现多食易饥1 例，不良反应发生率为3.33%(1/30)。对照组出现口干1 例，皮疹1 例，不良反应发生率为 6.67%(2/30)。2 组不良反应发生率相比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

大肠癌术后肠道功能紊乱可归属于中医学“泄泻”的范畴，《临证医案指南·泄泻》[6]：“泄泻，注下症也。经云：……濡泄之身重软弱，湿自盛也；滑泄之久下不能禁固，湿胜气脱也。”大肠癌患者经手术创伤后气血不足，正气虚弱，体内“湿”、“痰”、“毒”、“瘀”留存，脾胃受损，肠道传导失司，水湿潴留，停于下焦，发生泄泻，正所谓“湿胜则濡泄”。脾虚失运可致水湿停聚，湿邪侵袭可影响脾的运化升清，脾虚与湿邪相互影响，互为因果。病机总属湿邪侵袭，脾胃功能障碍，基本病位在脾胃，与大小肠密切相关。辨证属脾虚夹湿证，治疗以扶正健脾益气为主，兼以缓去湿邪，脾气健运，传导水湿，升降有常，则湿邪无以为聚；湿邪难生，则脾胃运化无有干扰，水谷精微运化有司，得以滋养脏腑经络，疾病渐去矣。刘师结合多年临证经验及现代药理研究成果，在参苓白术散的基础上进行灵活化裁施治。参苓白术散出自《太平惠民和剂局方》，主治脾虚湿盛诸证。全方以四君子汤之人参、白术、茯苓、甘草为基础，养胃益气、健脾燥湿。人参健旺脾胃之气，资生气血；白术、茯苓共用健脾除湿之力更强，运化停聚之水湿；甘草甘温调中，固护脾胃之气。莲子、山药入脾、肾经，补脾益肾，固精止泻，避免泄泻不止耗伤真阴；薏苡仁健脾利湿，《本草新编》云“薏仁最善利水，不至耗损真阴之气，凡湿盛在下身者，最宜用之”；白扁豆补脾不腻，除湿不燥，促进中州运化，为健脾化湿之良药；砂仁行气化湿温中，贯通上下气机，为醒脾和胃之要药。桔梗为手太阴肺引经药，肺与大肠相表里，如舟楫载药上行，达于上焦以益肺，通调水道，运化水湿，以上诸药，共奏补气健脾渗湿之功。

近年来现代医学将大肠癌根治术后出现的排便频率增加、肛门重坠、排便失禁、等症状归为前切除综合征(anterior resection syndrome，ARS)的范畴[7]。肠道括约肌功能损伤和肛管直肠抑制反射等神经通路异常是目前较为广泛承认的ARS 发生机制。吴承堂等[8]对肠道屏障功能的研究表明大肠癌手术可造成肠黏膜屏障损害，致使肠道内原住寄生菌群易位而出现肠道内微生态失衡，这提示ARS 的发生可能与肠道内微生态紊乱相关。辜沅[9]等基于肠道微生态的参苓白术散药理研究进展表明参苓白术散能增促进益生菌生长，抑制病原菌或条件致病菌繁殖，通过维持肠道内菌群的动态平衡，促进肠黏膜屏障功能的恢复，维持肠道正常排泄的功能。董开忠[10]等研究表明参苓白术散对胃肠运动具有双向调节功能，方内主要药物可上调节机体免疫功能，抑制致病菌繁殖，减轻胃肠黏膜水肿，有助于组织修复。

本研究显示，参苓白术散能明显改善脾虚夹湿型大肠癌术后肠道功能紊乱患者的临床症状，且具有一定的安全性，与盐酸洛哌丁胺相比具有较强优势，能进一步提高临床疗效。受制于客观因素，研究过程存在小样本、单中心、观察周期短等问题，其结果有待深入探讨。