PDCA 循环模式在PIVAS 输液漏液管理中的应用

林庆焕，王康梅，邓贵华，朱文思

(广东省妇幼保健院，广东 广州)

0 引言

静脉用药调配中心(pharmacy intravenous admixture services，PIVAS)是一种将原来分散在各个病区配制静脉药物转为在药学监护下集中配制、混合、检查、分发的新型管理模式，可为临床提供安全、有效的静脉药物治疗服务[1]。随着全国各地PIVAS 的建立，全封闭软袋输液得到了广泛普及的使用，但在使用过程中，由于药学人员专业性的差异、操作技能系统培训不足、管理经验的探索，常会出现破损漏液的现象[2,3]。轻则造成药品金额的损耗，尤其是贵重药品的金额损失较大，影响患者就诊体验，重则也可能给临床用药带来潜在不良事件，甚至危及患者的生命安全，如细胞毒药物及化学治疗药物等成品的漏液。因此本研究运用戴明循环(Plan Do Check Action，PDCA)管理模式，根据某医院2018 年10-12 月PIVAS 成品漏液记录表和漏液损耗金额登记表，系统分析成品漏液原因，并于2019 年3-5 月对导致成品漏液因素进行改进计划、实施整改、检查改进，取得了一定的成效，现将资料整理如下，为后续的临床应用提供参考。

1 资料来源

资料来源于某医院2018 年10-12 月以及2019 年3-5 月PIVAS《成品漏液记录表》和《漏液损耗金额登记表》以及期间患者输液满意度调查表。

2 资料与方法

2.1 资料

以2018 年10-12 月的月均成品漏液次数和月均漏液损耗金额情况为A 组，2019 年3-5 月的月均成品漏液次数和月均漏液损耗金额情况为B 组，分别对A、B 两组月均成品漏液次数和月均漏液损耗金额情况进行统计，最后将两组数据使用t检验进行统计分析。同时改进措施前后发放满意度调查表，调查分析患者的输液满意度情况。

2.2 运用PDCA 循环法

2.2.1 Plan 阶段发现问题

由PIVAS 班组长组织组员开展讨论会议，针对输液发生渗漏的问题逐项分析，采用头脑风暴法[4]和根本原因分析法[5]查找问题发生的主要原因，并用鱼骨图分析如下(图1)。

2.2.1.1 输液袋质量差异

调研发现，临床反馈输液漏液主要是输液袋漏液，而目前使用的软包装输液袋主要是由无毒聚氯乙烯(PVC)或非PVC在净化条件下经塑化热合而成的一次性使用的大输液包装材料。由于自身材料的理化特性，在输液生产的许多环节都有可能会造成输液袋的破损、变形。因此不同厂家输液袋的包装质量有一定的区别。

2.2.1.2 配制过程不规范

由于PIVAS 人员的流动性及配制规范培训不够到位，部分配制人员在配制某些药物(如紫杉醇脂质体、奈达铂等化疗药)过程中出现多次穿刺情况，并且使用孔径较大的16 号针头，更容易造成漏液现象的发生。

2.2.1.3 玻璃屑导致漏液

由于配制药物时，需多次掰开安瓿，因此在洁净工作台面有可能出现较多的玻璃屑，但是由于每天成品配制量很多，PIVAS配制人员在配制输液时为了尽快完成工作进度，经常没有及时清理台面上的玻璃屑，检测多次发现漏液的成品上有细小的孔。

图1 输液发生渗漏影响因素鱼骨图

表1 实施措施前后月均输液漏液率和漏液损耗金额情况比较(mean± SD)

2.2.1.4 运送挤压导致漏液

由于医院某些重点科室的病人比较多，导致每一批次的运送的药物数量较多，但为了运输方便，各个科室都统一使用体积中等的密封箱，因此容易出现成品输液袋的挤压，大大增加了成品出现挤压渗液发生的概率。

2.2.1.5 病区护士的穿刺不规范

基胶塞冠部表面有2-3 个穿刺孔，有加药孔和输液孔，我们调研时发现，部分病区护士在输液过程中并没有规范使用这几个孔，而是随意进行穿刺，增加漏液现象的产生的几率。

2.2.2 Do 阶段实施措施

2.2.2.1 选择产品质量较好的生产厂家

由于采购、招标等各方面原因，输液种类难免会发生更换，而不同厂家甚至不同批次的输液袋质量也有差异。因此，我们在采购环节会抽检输液进行穿刺试验初步评价输液袋的质量，另外我们应该提出申请意向，采购质量较好的输液袋，及时和厂家沟通，要求更换有质量问题的输液袋。

2.2.2.2 加强配制人员的培训，优化配制过程

引进专业水平高，综合技能强的工作人员，定期对员工进行岗前培训和日常培训，同时考核其调配技能水平。注射器改为使用50mL 注射器，减少穿刺次数，同时更换使用孔径较小的12 号针头，从而尽量减少由于穿刺而导致漏液的影响。

2.2.2.3 加强洁净台的清洁

为减少玻璃屑对于成品输液的影响，规定每批次药物调配完成后，必须清理洁净台才能进行下一批次的调配工作，并设立专人负责，通过在清洁记录本上记录签名，责任到人，从而有效地保障洁净台面得到及时的清洁。

2.2.2.4 及时调整运送工具

对于单一批次配置成品较多的科室，PIVAS 要求运送人员尽可能的减少输液的堆积，并采取多个密封箱分散装载，或者根据各科室输液量差异申请采购不同体积的密封箱，从而尽量减少由于大量输液堆积造成的挤压漏液。

2.2.2.5 加强对病区护士的交流和沟通

加强与病区护士之间的交流和沟通，通过多次去病区观察，及时指出并改正穿刺中的不规范行为，充分有效利用加药孔和输液孔。从而有效保障在成品输液最后一环的质量问题。

2.2.3 Check 阶段检查评估

PIVAS 定期地组织内部质控人员进行自查。在自行检查的过程当中对所发现的问题不断地进行总结并归纳，对发现的问题根据相关标准当场提出并解决，再把没有解决的问题或新发现的问题输入下一个PDCA 循环，为制定下一轮循环计划提供资料，不断给予完善措施[6]。

2.2.4 Action 阶段持续改进

PIVAS 定期组织相关工作人员召开会议，对当月发现的问题进行分析和讨论。对存在的问题进行总结和分析，对于可能造成输液漏液的问题，要及时找出原因并进行分析，及时给予正确的处置。通过PDCA 循环模式管理，可以不断地发现问题，解决问题，形成一个积极的、有限的反馈机制。

2.3 数据整理

采用SPSS 19.0 统计软件进行数据的录入、整理、统计和分析，选用t检验来检验两组间数据的差异显著性，若P＜0.05，则统计数据具有显著差异，具有统计学意义。

3 结果

3.1 两组月均成品漏液率和漏液损耗金额比较

根据表1，两组月均输液漏液率和漏液损耗金额均存在显著差异。相比A 组，B 组在很大程度上降低了月均输液漏液率和月均漏液损耗金额，采取相对应的改进措施之后，月均输液漏液率由0.13%降低为0.03%，月均漏液损耗金额由7374元，降低为2760 元，两组差异均有统计学意义(P＜0.05)。

3.2 两组患者输液满意度调查分析表比较

根据表2 可知，实施PDCA 循环管理模式前有83 例不满意报告例数，而在实施措施之后患者输液的不满意情况总例数为64，其中因输液漏液导致的不满意患者比例由实施前的14.46%下降到实施后的3.10%，呈明显下降趋势。

表2 患者输液不满意调查分析表(单位：份数)

4 讨论

PIVAS 的作为医院药学的重要组成部分，承担着重要的输液调配工作，但由于人员技术，管理经验等方面的原因，输液漏液的现象时有发生。如何减少输液漏液情况的发生，提高调配质量，保障输液安全，成为药学人员面临的一个重要问题。PDCA 循环管理的关键在于把每个循环中失败的教训和成功的经验都纳入有关的制度、标准中，巩固已取得的成绩，不犯相同错误，同时提出尚未解决的问题，转到下一个PDCA 循环中。

本研究通过不断的查找分析原因，处理问题并不断进行反馈和总结。最终形成PDCA 循环模式对某三甲医院PIVAS输液工作进行管理。结果表明月均输液漏液率由PDCA 循环模实施管理前的0.13%降低到实施管理后的0.03%，月均漏液损耗金额由实施管理前的7374 元减少为2760 元。患者由于漏液而导致的不满意度由14.46%下降到3.10%。综上所述，实施PDCA 循环管理模式不仅能够有效改善输液漏液的发生率，减少输液资源浪费，并且保障患者用药安全，提高患者的输液满意度，值得各医院PIVAS 进一步推广，研究。