骨科术后谵妄老年病人的康复预防及治疗效果

孙全义，张晓强，贾晓丽，王亚强，王 旭

（北京老年医院 康复医学科，北京100095）

术后谵妄（postoperative delirium，POD）是指发生于外科手术后的谵妄，以非特异性、急性注意力、睡眠觉醒周期紊乱、意识水平、认知能力变化等为主要表现，发病率约为30%～50%，是外科手术常见并发症之一[1，2]。Mazzola P[3]、Hesse S 等[4]研究显示，POD 可明显延长病人住院时间，增加再入院、肺部感染、压疮等发生风险，影响病人术后恢复，降低病人生活质量，因此加强对POD 管理意义重大。康复医学是一门新兴的学科，是20 世纪中期出现的一个新的概念。它是一门以消除和减轻人的功能障碍，弥补和重建人的功能缺失，设法改善和提高人的各方面功能的医学学科，也就是功能障碍的预防、诊断、评估、治疗、训练和护理的医学学科。康复科是骨折病人术后恢复最常接触科室，但其相关康复干预措施应用于POD 病人效果尚不明确。鉴于此本研究选取56 例骨折术后转入康复科住院POD 病人，探讨骨科术后谵妄老年病人的康复预防及治疗效果，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取我院2016-08～2019-06 骨折术后转入康复科住院POD 病人56 例，根据是否接受康复干预分组，各28 例。年龄范围对照组60～72 岁，观察组62～72 岁。两组年龄、性别、吸烟史、饮酒史、镇痛药物应用情况、基础疾病病史等资料均衡可比（P＞0.05），基础疾病高血压病、冠心病、帕金森病、脑卒中病史无明显统计学差异（P＞0.05）。入选病人均为髋部及下肢骨折病人，骨折情况无明显统计学差异（P＞0.05）。

1.2 纳入标准及排除标准

（1）纳入标准：于我院接受诊治骨折病人；年龄 60 岁；符合POD 诊断标准[5]；骨折前均无痴呆；可进行正常沟通交流；无先天性肢体残疾；自愿签署知情同意书；无言语、听力障碍；肝、肾、肺等无明显异常；（2）排除标准：骨折前伴有精神疾病者；不认可干预方法者；生命体征不平稳者；伴有急性期疾病者；合并哮喘者；存在恶性肿瘤者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 为未进行康复干预的POD 病人，给予常规康复指导，如告知病人按医嘱自主进行功能锻炼、嘱病人锻炼时循序渐进、不可盲目增加锻炼强度、出现不适时及时向医生与护士寻求帮助、嘱病人注意预防跌倒等。

1.3.2 观察组 为术后转入康复科治疗的POD 病人，干预方法包括：（1）加强基础护理与心理干预。为病人提供干净整洁住院环境，卧床期间定时为病人翻身，保持皮肤、床单位干燥整洁，并协助病人进行伤口清理、皮肤清洁等；对病人四肢进行按摩推拿，促进血液循环；到午休与睡眠时，为病人提供安静睡眠环境，尽力减小各项护理操作发出声音；耐心解答病人疑问，充分理解病人困惑与茫然，创造一种真实、有希望康复治疗感觉，缓解病人焦虑情绪，并向病人讲解康复治疗注意事项、对骨折术后功能恢复重要性，配合以往成功案例，协助病人树立治疗信心，促进其保持良好依从性；（2）运动功能训练。①肌力训练：早期卧床阶段时，根据骨折类型，选取特定肌群进行等长收缩训练，并指导病人进行床上训练，改善臀部、腹部、下肢肌力；在功能恢复阶段，可协助、指导病人下床行走，做助力运动或主动运动，注意保证病人安全，避免发生关节脱位，如站立训练、步行训练，同时增加双下肢肌肉耐力训练、协调性训练，病情允许后，可通过抗阻训练增加肌力；②关节活动度训练：需结合病人病情，早期可进行松解、理疗，患肢有疼痛时，通过Ⅰ、Ⅱ级松动法活动关节，每次15 min，预防关节粘连，后期随着关节活动度与疼痛感变化，可改用Ⅲ、Ⅳ级手法进行松动，1 次/d，并指导病人进行床上趾关节屈伸、踝关节活动、上肢肌力训练、扩胸运动；③日常生活动作训练：包括穿衣、端杯、喝水、进餐、洗漱等训练，采用场景模拟方法进行，如穿衣训练时，请家属提供病人外套一件，病人取合适体位，按平时穿衣动作进行穿衣，遇到难以完成动作时，由护理人员进行协助，并与病人共同探讨解决方案，同时重复穿衣动作1 次，验证解决方案可行性；（3）心肺功能训练。①指导病人进行床上自主训练：包括缩唇呼吸、吹气球训练、咳嗽、腹式呼吸，0.5 h/次，1 次/d；②协助病人进行康复踏车训练：术后病人病情与生命体征平稳后，协助病人进行早期离床训练，以安全无疲劳感、痛感、为准，循序渐进调节运动量；③指导病人进行跑台训练：根据病人体重、骨折类型、步态特点等，灵活选取治疗方案，早期治疗，注意支撑、安全；（4）物理因子治疗。提供脉冲磁疗、气压式血液循环驱动器、超声波治疗、超激光等，用于改善疼痛、肿胀，促进骨折愈合。避免使用热疗，根据病情选择冷敷减轻术区炎症渗出等；（5）营养干预。监测并保持病人水电解质平衡，嘱病人饮食宜选取高蛋白、高热量、高膳食纤维、富含维生素与微量元素食物，如早餐1～2 枚鸡蛋加一盒酸奶或纯牛奶，配合适量粥、包子等，午餐、晚餐适当摄入瘦肉与蔬菜，早中餐后2 h 可摄入适量果汁、水果，并嘱病人白天多饮水。

1.4 观察指标

（1）比较两组术后8 h、24 h、32 h、48 h 疼痛程度：通过疼痛视觉模拟评分法（VAS）[6]评估，该量表分值范围0～10 分，分值越低，提示疼痛程度越轻；（2）比较两组干预前后营养状况、日常生活能力：通过微型营养评价法（MNA）[7]评估营养状况，该量表包括人体测量、主观评价、整体评价、膳食问卷，可在10 min 左右完成，以14 分为分界，分值越低，营养不良越严重；通过改良Barthel 指数（BI）[8]评估日常生活能力，包括洗澡、进食、穿衣、个人卫生等项目，取分范围0～100 分，分值越低，日常生活能力越低；（3）比较两组干预后POD 阳性率与阴性率：通过意识模糊评定量表（CAM）[9]评估，该量表是目前诊断POD 金标准，包括急性智力状态变化、注意力不集中、思维混乱、意识状态改变四项，其中前两项为必备项，后两者满足其一即可诊断为POD。

1.5 统计学方法

采用SPSS22.0 统计学软件处理数据，计量资料以（x±s）表示、t 检验，计数资料用（n，%）表示、χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疼痛程度

观察组术后给予疼痛管理，术后8h 疼痛评分和对照组无明显统计学差异（P＞0.05）。观察组在24 h、32 h、48 h后疼痛VAS评分低于对照组（P＜0.05）。

表1 两组疼痛VAS评分比较（x±s，分）

2.2 营养状况、日常生活能力

对照组干预前后MNA 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组干预后BI 评分较干预前升高（P＜0.05）；观察组干预后MNA、BI 评分均较干预前升高，且高于对照组（P＜0.05）（见表2）。

表2 两组MNA、BI评分比较（x±s，分）

2.3 POD阳性率与阴性率

观察组干预后POD 阳性率（17.86%）低于对照组（64.29%），阴性率（82.14%）高于对照组（35.71%）（P＜0.05）（见表3）。

表3 两组干预后POD阳性率与阴性率比较（n，%）

3 讨论

POD 是由手术应激造成的急性中枢神经系统功能障碍，在临床工作中，老年骨折病人POD 发病率常被低估而不能及时得到有效干预[11]。康复科护理人员作为骨折病人术后最直接与经常接触者，对POD 重视度及相关干预措施，可直接影响病人预后。本研究结果显示，观察组干预后POD 阳性率（17.86%）低于对照组（64.29%），阴性率（82.14%）高于对照组（35.71%）（P＜0.05），提示骨折术后康复干预可缓解病人临床症状，降低POD 阳性率，促进POD 恢复。

以往大量研究证实，围手术期疼痛是POD 发生独立危险因素，静止痛评分越高，发生POD 概率越大[12～14]。本研究发现，观察组术后24 h、32 h、48 h 疼痛VAS 评分低于对照组（P＜0.05），提示骨折术后康复干预可减轻病人术后早期疼痛程度，有利于减少POD 的发生。虽然围手术期疼痛控制欠佳与POD 间关系密切，但通过阿片类药物镇痛是否会造成POD 目前尚存在争议。故本研究康复干预措施避开争议所在，通过物理因子治疗如超激光疼痛治疗仪等进行镇痛，可透射人体组织达5 cm，具有光化学、热、电磁波等效应，可改善血液循环，促进细胞再生，解除局部肌肉痉挛，促进水肿消退与炎症吸收，缓解关节僵硬，达到解痉止痛效果，同时可通过降低神经兴奋性、五-羟色胺水平，起到镇痛作用，故能减轻病人术后早期疼痛，促进POD 恢复。

有证据显示，营养状况与POD 发生密切相关[15]。Mazzola P 等[16]指出，与营养状态良好病人相比，营养不良风险病人POD 发生率明显增加。本研究发现，观察组干预后MNA 评分较干预前升高，且高于对照组（P＜0.05），表明骨折术后康复干预可改善病人营养状况，有利于促进POD 恢复。康复干预通过营养干预，监测并保持病人水电解质平衡，指导病人摄入高蛋白、高热量、高膳食纤维、富含维生素与微量元素食物，可提高病人对营养摄入重视性，确保机体所需营养的摄入，从而预防由营养不良加重POD 发生。此外，围手术期抑郁情绪、睡眠障碍亦是外科术后POD 独立预测指标。帮助病人树立治疗信心，克服内心不良情绪；通过为病人提供安静睡眠环境，尽力减小各项护理操作发出声音等，可避免或减少外界环境对病人睡眠影响，保证病人基本睡眠环境，故有助于降低POD 阳性率，促进POD 恢复。

骨折术后患肢功能完全恢复是一个漫长过程，因此病人日常生活能力的提高，可减少对他人依赖，减轻病人心理负担，提高生活质量。本研究发现，观察组干预后BI 评分较干预前升高，且高于对照组（P＜0.05），提示康复干预可提高病人日常生活能力。康复干预通过肌力训练、关节活动度训练等，可预防肌肉萎缩、关节粘连，增加关节活动度，并通过场景模拟方法进行日常生活动作训练，如穿衣、端杯、喝水、进餐、洗漱等训练，可针对性提高病人日常生活活动能力。 另观察组护理满意度（96.43%）较对照组（67.86%）高（P＜0.05），表明康复干预可提高病人护理满意度。本研究不足之处在于，纳入样本量较小，更可靠结果有待后续进行多中心、大样本量研究进一步验证。

综上所述，骨科术后谵妄老年病人应用康复干预，可减轻病人术后早期疼痛程度，改善病人营养状况，缓解病人临床症状，降低POD 阳性率，促进POD 恢复，提高病人日常生活能力与护理满意度。