细菌感染及其分型与儿童过敏性紫癜的相关性分析

朱由瑾，温丽英，杨晓静，冯冬梅，苏 华，周向昭，安国芝

（1.河北北方学院附属第一医院皮肤科，河北 张家口 075000；2.河北北方学院附属第一医院检验科）

过敏性紫癜是又称亨特一许兰综合征（henoch.schonlein purpura，HSP），是儿童常见的由多种原因导致的非血小板减少性的出血性疾病[1]，是微血管的变态反应性疾病，可能导致肾脏严重损伤。本病好发于学龄期儿童，多发于秋冬季节，常呈自限性[2]。病因尚不明确，多与感染，药物，特殊食物等有关。主要引起机体的体液免疫紊乱。近年来许多学者认为许多病原微生物的感染在HSP 发病中起重要作用，且儿童感染相对高于成人[3]。根据其损伤相应的靶器官，产生相应的临床表现，可将其分为单纯皮肤紫癜型，关节型，腹型与肾型，常以皮肤典型的紫癜为首发症状。以腹部及关节症状为首发症状的患儿易误诊[4]。过敏性紫癜为自限性疾病，预后较好，但过敏性紫癜引起的肾脏损伤可影响患儿的生活质量及预后，其大多预后良好，但有15%有持续肾脏损伤，约8%进展至肾脏衰竭[5]。本研究中，本研究通过对不同类型儿童过敏性紫癜病人的咽拭子培养及药敏实验，进行微生物感染的相关病因学检查，现将详细情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择河北北方学院附属第一医院2016-01～2018-12 入院治疗的过敏性紫癜患儿200 例，将患儿按不同临床型分为A 单纯型（仅有皮肤紫癜）40例：男性23 例、女性17 例，年龄3～15 岁，平均年龄8.87±2.34 岁、B 关节型（皮肤紫癜伴关节症状）40例：男性20 例、女性20 例，年龄3～14 岁，平均年龄9.12±2.39 岁、C 腹型（皮肤紫癜伴胃肠道症状）40例：男性19 例、女性21 例，年龄3～13 岁，平均年龄8.82±2.45 岁、D 肾型（尿蛋白阳性，潜血大于3）40例：男性18 例、女性22 例，年龄3～15 岁，平均年龄8.99±2.97 岁、E 混合型（2 种以上症状同时存在）40例：男性19 例、女性21 例，年龄3～13 岁，平均年龄8.71±2.96岁。从A 型到E 型，患儿的病程是逐渐加重。另取在同期在本院进行健康体检的健康志愿者100 例为对照组：男性48 例、女性52 例，年龄3～14 岁，平均年龄8.34±3.13 岁。纳入标准：符合2005 年欧洲儿童肾脏病防治委员会和欧洲风湿病防治委员会及美国风湿协会共同制定的lISP 诊断标准Ⅲ[6]。排除标准：就诊前2wk内使用过皮质类固醇激素、免疫抑制剂；1wk 内服用过抗组胺药物。6组间患儿的年龄、性别等资料比较无统计学差异（P＞0.05）。患儿及其家属均知情并签署知情同意书，研究方案经医院伦理学委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 IgM 和IgG 水平检测 所有患儿均于第2d 清晨采取空腹外周静脉血2wk，室温静置不超过8h，预计超过8h才能试验的样本则采集后即刻存放在4℃冰箱中，预计超过24h 后才能试验的样本则采集后即刻于-20℃冰箱保存，成批检测。同时采用ELISA法测定血清TORCH 抗体IgG 和IgM。所有受检者均上海信帆科技有限公司生产的试剂盒，批号为AH20151210。操作过程如下，在试剂盒附带的板孔内加入各10μL 的标准品、待检血清与质控品[7]，然后加入用酶标记过的抗体工作液100μL，在室温的条件下摇床孵育2h，孵育结束后用PBS 溶液清洗5～6 次，再加入底物工作液100μL，继续摇床孵育15min，加入100μL 的终止工作液，持续5s，以终止反应，然后用分光光度计在波长420nm 处检测样品的吸光度值，根据试剂盒附带的标准曲线计算血清样品中IgG 和IgM 的浓度[8]。

1.2.2 患儿血清中补体C4 水平的检测 应用来自浙江伊利康生物技术有限公司的补体C4 检测试剂盒，试剂盒批号为P151015B。微孔板的覆盖用纯化的人补体C4抗体，抗体被固定在微孔板上。检测时向微孔中加入患儿的血清，血清中的补体C4与固定抗体（HRP 标记）结合，构成抗体-抗原-酶标抗体复合物，洗涤过后加入反应底物TMB，HRP 催化TMB发生显色反应而呈现蓝色最终在酸的作用下表现为蓝色，颜色的深浅与血清中补体C4的水平呈正相关[9]。在波长450nm 条件下检测样品的吸光度，借助标准曲线来分析样品中的C4水平[10]。

1.2.3 细菌培养 对所有患儿入院后次日清晨用约1%淡盐水漱口后，将Dacron 拭子用力擦拭咽喉后壁2 次后取出，立即放入含脱脂奶、葡萄糖和甘油的转运中，3h 内分别接种丁含杆菌肽的巧克力培养基及TSA 羊血平皿上，置35℃含5%CO：的孵箱中，孵育24h～48h后取出，观察细菌生长情况[11]。

1.3 观察指标

IgG、IgM 与补体C4 的检测符合说明书标准的阳性条件，才能说明本实验结果的可信性，否则需要重复实验。筛选条件如下：阳性，标本OD 值与临界血清OD 值之比＞1.1；阴性，标本OD 值与临界血清OD 值之比＜0.9；可疑，标本OD 值与临界血清OD值之比在0.9～1.1 之间。咽拭子培养结果：选取其中单个菌落，并参照《全国临床检验操作规程》[12]对细菌进行结果鉴定。再根据培养细菌结果选择多种抗生素进行药敏测定。

1.4 统计学方法

收集得到的数据进行分析时使用SPSS18.0 软件，用χ2（%）检验表示其中计数统计，用t检测（x±s）检验表示计量统计，多组间比较采用单因素方差分析，若P值＜0.05表明有统计学上的差异，数据可信。

2 结果

2.1 患儿血清中IgM和IgG水平的对比

患有过敏性紫癜的患儿血清中的IgM 水平显著大于对照组，且随着病程的加重，IgM 水平显著上升（P＜0.05），对照组的IgG水平显著高于过敏性紫癜患儿且随着病程的加重IgG水平降低（P＜0.05）（见表1）。

表1 患儿血清中IgM和IgG水平的对比(x±s）

2.2 患儿血清中补体C4水平的对比

所有患儿血清中补体C4 的水平没有显著性差异（P＞0.05）（见表2）。2.3 患儿咽拭子培养的对比

表3 患儿咽拭子培养的对比（n，%）

所有患儿的咽拭子培养中，正常菌群（草绿色链球菌和表皮葡萄球菌）具有较高的阳性率且没有显著性差异（P＞0.05）。肾型患儿的乙型溶血性链球菌阳性率显著高于其他患儿，而腹型患儿的金黄色葡萄球菌阳性率显著高于其他患儿（P＜0.05）（见表3）。

表2 患儿血清中补体C4水平的对比（x±s）

3 讨论

HSP 是累及全身小血管为主要特点的免疫性血管炎[13]。临床表现为皮肤、黏膜出现瘀点瘀斑，常伴有四肢关节肿痛、腹痛、血便、血尿和蛋白尿。HSP 的发病可能是某种致敏原作用于机体，引起免疫受损及环境刺激所致的机体产生的抗原一抗体反应，导致的以IgA 形成为主的免疫复合物沉积于小血管壁及小血管壁周围组织，且通过补体激活自身系统引起小血管和其周围组织炎症反应[14]。

发病诱因主要有感染、食物、药物、化学因素、冷刺激、花粉、肠虫以及疫苗接种等，随着对该病认识上的不断加深及检验技术的发展，对感染因素在过敏性紫癜的发生发展过程中所起的作用有了更深的认识，现认为感染因素占第一位。各种病原体感染、遗传易感性是该病的主要病因，HSP 成人和儿童均可发病，多发生于2～8 岁的儿童，男孩多于女孩，一年四季均有发病，以春秋两季居多[15]。

目前国内外关于HSP 病因学研究方面主要有：细菌研究发现，链球菌感染、幽门螺杆菌（HP）跟HSP 的发病关系密切[16]。

患有过敏性紫癜的患儿血清中的IgM 水平显著大于对照组，且随着病程的加重，IgM 水平显著上升（P＜0.05），对照组的IgG 水平显著高于过敏性紫癜患儿且随着病程的加重IgG 水平降低（P＜0.05）；所有患儿血清中补体C4 的水平没有显著性差异（P＞0.05）；所有患儿的咽拭子培养中，正常菌群（草绿色链球菌和表皮葡萄球菌）具有较高的阳性率且没有显著性差异（P＞0.05）。肾型患儿的乙型溶血性链球菌阳性率（40.00%）显著高于其他患儿，而腹型患儿的金黄色葡萄球菌阳性率（27.50%）显著高于其他患儿（P＜0.05）；在咽拭子培养中，所有患儿的正常菌群具有较高的阳性率且没有显著性差异（P＞0.05）；肾型患儿的乙型溶血性链球菌阳性率显著高于其他患儿，而腹型患儿的金黄色葡萄球菌阳性率显著高于其他患儿（P＜0.05）。

链球菌感染后可出现皮肤紫癜，蛋白尿，血清补体水平下降，病理检测提示紫癜性肾炎。血清中抗链球菌溶血素“O”阳性的发病概率为阴性患儿的10 倍。HP 感染后也可出现HSP 症状，随着HP 被抗生素杀灭，病人症状、体征也随之消失[17]。国内学者研究表明HP 感染跟HSP 的发病特别是跟腹型HSP 的发病密切相关；HPV-B19 属于动物微小病毒属中的d、DNA 病毒，可引起人类多种疾病，近期国内外研究显示，HPV-B19 感染与过敏性紫癜的发生有关，可能是导致HSP 的相关病原体之一[18]。其他肺炎支原体、柯萨奇病毒、EB 病毒、乙型肝炎疫苗接种、甲型肝炎，接种甲肝疫苗、乙肝疫苗、风疹疫苗、麻疹- 风疹联合减毒疫苗等引起HSP 均有报道，但具体机制未能阐明清楚[19]。

综上所述，目前国内外对于过敏性紫癜的病原学研究成为热点，本研究对HSP 患儿及早检测病原微生物感染的指标，有针对性地预防及治疗，可以达到缩短病程，减轻重要脏器损害的目的。