扶正活萎汤治疗气虚络瘀型慢性萎缩性胃炎临床研究

马学慧，沈旦蕾，张征波，过忆

(南京中医药大学无锡附属医院，江苏 无锡 214071)

朱世楷教授是全国第五批名老中医药专家学术经验继承指导老师，根据其五十余年的临床经验，总结出通顺疗法[1]，应用于中医脾胃系疾病的治疗效果卓著。为了更好地传承朱教授的学术思想和临床经验，团队运用数据挖掘方法对朱世楷治疗慢性萎缩性胃炎(CAG)方剂进行科学分析，总结出高频药物、药对组合[1]；结合临床抄方、医案学习等人工分析以及朱教授指导，组成了扶正活萎汤，并选取CAG常见证型气虚络瘀证作为主要研究证型进行临床研究，验证临床结合数据挖掘分析技术的医疗价值，观察和评价其治疗慢性萎缩性胃炎的疗效。现将结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取无锡市中医医院2016年2月至2017年12月名医堂朱世楷门诊、消化科门诊和病房符合纳入标准且Hp阴性的患者65例，随机分为对照组32例，治疗组33例。对照组男19例，女13例，平均年龄(52.50±11.08)岁，平均病程(6.31±2.86)a。治疗组男18例，女15例，平均年龄(49.73±11.06)岁，平均病程(6.82±3.11)a。依据《中国慢性胃炎共识意见(2017 年，上海)》[2],2组胃黏膜内镜下分级情况见表1，病理分级情况见表2。2组患者在性别、年龄、病程、胃黏膜内镜下分级及病理分级情况等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准。

表1 2组胃黏膜内镜下分级情况比较

表2 2组胃黏膜病理分级情况比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 内镜诊断标准：依据《中国慢性胃炎共识意见(2017 年，上海)》[2]。慢性萎缩性胃炎内镜下可见黏膜红白相间，以白相为主，皱襞变平甚至消失，部分黏膜血管显露；可伴有黏膜颗粒或结节状等表现。内镜分级标准：轻度显示细颗粒，血管部分透见，单发灰色肠上皮化生结节。中度显示中等颗粒, 血管连续均匀透见，多发灰色肠上皮化生结节。重度显示粗大颗粒, 皱襞消失, 血管达表层，弥漫灰色肠上皮化生结节。病理诊断标准：依据《中国慢性胃炎共识意见(2017 年，上海)》[2]，选取4种组织学变化分级，活动性、慢性炎症、萎缩和肠化，分成无、轻度、中度和重度4个级度。根据新悉尼分类系统选取病理样本要求取5块标本[3]。各样本的取材部位如下，第1、2块取自胃窦处(距幽门3 cm处左右的大弯和小弯)，第3块取自胃角处(中间)，第4、5块取自胃体处(距胃角近侧4 cm)，如果确定某处存在病灶则需要另取。

1.2.2 中医诊断标准 参照2017年《慢性胃炎中医诊疗专家共识意见》[4]中的气虚、络瘀证分类标准。脾胃气虚证：主症：①胃脘胀满或胃痛隐隐；②餐后加重；③疲倦乏力。次症：①纳呆；②四肢不温；③大便溏薄。舌脉：舌淡或有齿印，苔薄白，脉虚弱。胃络瘀阻证：主症：①胃脘痞满或痛有定处。次症：①胃痛日久不愈；②痛如针刺。舌脉：舌质暗红或有瘀点、瘀斑，脉弦涩。符合上述两证诊断，具备主症各2项，次症各2项，参考舌脉，即可诊断。

1.3 纳入标准

符合CAG内镜、病理慢性萎缩性胃炎诊断标准，以及中医气虚络瘀证诊断标准者。年龄在18～70岁。无烈性传染病及其他急重危疾病如严重心脑血管疾病，严重肝肾功能不全等疾病者；受试者知情同意自愿参加并签署知情同意书，能配合诊断治疗，依从性好者。

1.4 排除标准

患者有胃部手术史；慢性萎缩性胃炎伴异型增生或胃癌者；伴有心脑血管、造血系统疾病及其他系统恶性病变者；妊娠期或者哺乳期妇女；精神病患者、智力无法配合治疗或依从性差，未按规定用药，无法判断疗效者。

2 方法

2.1 治疗方法

治疗组予扶正活萎汤，药物组成：炒党参10 g，炒白术10 g，陈皮5 g，茯苓15 g，海螵鞘30 g，白及10 g，莪术10 g，预知子15 g，黄连3 g，干姜3 g，炙甘草5 g，菝葜15 g，炒当归10 g，白花蛇舌草10 g，半枝莲10 g。中药饮片来源于无锡市中医医院药房。每剂水煎2次，混合400 mL，日1剂，每次200 mL，早晚分服。

对照组予胃复春片(杭州胡庆余堂药业有限公司，0.36 g/片)。每日3次，每次4片。

2组均以3个月为1个疗程，共服药1个疗程。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 中医证候积分 参照《中药新药治疗萎缩性胃炎的临床研究指导原则》[5]进行症状评分。治疗前后对胃脘胀满、胃隐痛、纳呆、疲倦乏力、胃中嘈杂、胃痛固定等依据程度及频率进行计分，计分标准：无=0分、轻=1分、中=2分、重=3分。

2.2.2 组织学分级 慢性炎症分级。轻度：慢性炎性细胞较少，并局限于黏膜浅层，不超过黏膜层的1/3； 中度：慢性炎性细胞较密集，不超过黏膜层的2/3； 重度：慢性炎性细胞密集，占据黏膜全层。

活动性分级。轻度：黏膜固有层有少数中性粒细胞浸润；中度：中性粒细胞较多存在于黏膜层，可见于表面上皮细胞、小凹上皮细胞或腺管上皮内；重度：中性粒细胞较密集，或除中度所见外还可见小凹脓肿。

萎缩分级。轻度：固有腺体数减少不超过原有腺体的1/3；中度：固有腺体数减少介于原有腺体的1/3～2/3之间；重度：固有腺体数减少超过2/3，仅残留少数腺体，甚至完全消失。

肠化分级。轻度：肠化生区占腺体和表面上皮总面积1/3以下；中度：肠化生区占腺体和表面上皮总面积1/3～2/3；重度：肠化生区占腺体和表面上皮总面积2/3以上。

2.2.3 临床疗效评价 中医证候疗效评定标准。疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。临床痊愈：治疗后相应的症状、体征基本消失，积分减少>90%；显效：相关的症状、体征大幅度改善，积分减少>70%；有效：治疗后症状及体征好转，积分减少>30%；无效：治疗后没有明显效果，症状无明显改善，甚或加重，积分减少<30%。

胃镜疗效评定标准。临床痊愈：胃镜复查发现胃黏膜糜烂、充血等症状明显消失，内镜分级减轻2～3个级度。显效：胃镜复查发现胃黏膜糜烂、充血等症状明显缓解，内镜分级减轻2个级度；有效：胃镜复查发现胃黏膜糜烂、充血等症状有所缓解，内镜分级减轻1个级度；无效：胃镜下黏膜状态无明显变化，内镜分级无明显减轻。

病理疗效评定标准。临床痊愈：胃黏膜活动性病变、慢性炎症表现、固有腺体萎缩和肠上皮化生减轻2～3个级度；显效：胃黏膜活动性病变、慢性炎症表现、固有腺体萎缩和肠上皮化生减轻2个级度；有效：胃黏膜活动性病变、慢性炎症表现、固有腺体萎缩和肠上皮化生减轻1个级度；无效：没有减轻，或者恶化。

临床总疗效标准及其依据。依据2017年《慢性胃炎中医诊疗共识意见》[4]及2017年《中国慢性胃炎共识意见(2017年，上海)》[2]制定总疗效评定标准。临床痊愈：主要临床症状、体征消失，胃镜及病理复查达到临床痊愈；显效：主要症状、体征改善明显，胃镜及病理复查达到显效标准；有效：主要症状、体征有所改善，胃镜及病理复查达到有效标准。无效：不符合以上有效标准，或者病情加重。

2.2.4 血清胃蛋白酶原(PGⅠ、PGⅡ)及胃泌素(G-17)含量检测 治疗前后取受检者空腹静脉血5 mL，分离血清后迅速冷冻，存于-20 ℃冰箱中待测。采用ELISA法检测血清PGⅠ、PGⅡ (ELISA试剂盒来自Cusabio)和G-17含量(ELISA试剂盒来自Biohit)，计算PGR(PGⅠ/PGⅡ比值)。酶标仪来自Thermo fisher。

2.2.5 安全性指标 治疗前后分别检测血、尿常规，大便常规+隐血，肝、肾功能，心电图等指标。

2.3 统计学方法

3 结果

3.1 2组患者临床总疗效比较

结果见表3。

表3 2组临床总疗效比较

3.2 2组患者治疗前后中医证候积分情况比较

结果见表4。

表4 2组治疗前后中医证候积分情况比较

3.3 2组患者中医证候积分疗效比较

结果见表5。

表5 2组中医证候积分疗效比较

3.4 2组患者胃镜疗效比较

结果见表6。

3.5 2组患者病理组织学疗效比较

结果见表7及图1。

3.6 2组患者血清PGⅠ、PGⅡ、G-17水平比较

结果见表8。

表6 2组胃镜疗效比较

表7 2组病理组织学疗效比较

表8 2组血清PGⅠ、PGⅡ、PGR、G-17水平比较

4 讨论

慢性萎缩性胃炎是消化系统常见的慢性病、常见病和疑难病。1972 年 WHO 胃肠病学专家会议指出慢性萎缩性胃炎伴中、重度异型增生和肠化生(IM)者属于胃癌前病变(PLGC)[6]。相关研究发现慢性萎缩性胃炎一般与胃癌发病率呈正相关。全国胃癌流行病学调查结果表明，胃癌高发区CAG病例明显多于胃癌低发区，患病率与胃癌死亡率表现出明显的正相关关系；国内外学者统计发现，国外CAG的癌变率为8.6%～13.8%，我国为1.2%～7.1%[2]。

胃黏膜发生癌变是一个渐变的过程，给胃癌的预防创造了条件。对于慢性萎缩性胃炎应尽早干预，逆转其病理进程，是防止胃癌发生的关键。由于CAG的治疗手段有限，对于大多数病人以临床密切随访观察为主。

PGR和PGⅠ有胃底腺黏膜“血清学活检”的美称[7]。G-17是反映胃窦内分泌功能的敏感指标之一，可提示胃窦黏膜萎缩状况或是否存在异常增殖[8]。血清G-17水平升高可提示存在胃癌发生风险，G-17联合PG检测则可提高诊断胃癌的价值[8]。利用血清学测定，进行胃癌早期诊断的普查以及胃癌的预防干预计划已在日本、芬兰、挪威等国家实行。日本在老年保健法的指导下开展了胃癌检测计划，利用PGⅠ、PGⅡ指标进行大面积的人群普查，使胃癌的早诊率提高到了90%[9]。2017年上海《中国早期胃癌筛查流程专家共识意见》[8]建立了新型胃癌筛查评分系统，将PGR、G-17等列为定量评分项目并确定了分值。

朱世楷教授认为，CAG发病原因复杂，但从总体上看本虚和血瘀是本病发生发展甚至恶变的关键病理因素，其虚为脾胃亏虚，其实为胃络瘀阻，二者常相互影响。胃在生理上以和降为顺，在病理上因“滞”而病[10]。《脾胃论》有云：“脾胃不足，皆为血病”[11]。胃为多气多血之腑，以气血调畅为和，脾为“后天之本”“气血生化之源”。若胃腑受邪，胃气壅滞，则气血生化和水谷运化功能受影响，引发消化系统疾病。阳明中土，万物所归，脾胃损伤，久病必虚，气虚血运无力，则必有瘀。脾虚日久则胃失去气血供养而进一步导致气血亏虚。所谓“久病必虚”“久病必瘀”，慢性萎缩性胃炎大多病程日久、迁延不愈，大部分患者都有一定的气血不和、血液瘀滞，加之脾胃亏虚，运化不行，痰湿内生则痰浊、瘀血互结，肠化、异型增生渐成，日久黏膜失荣而渐见萎缩之象。瘀则“不通”，虚则“不顺”。朱教授认为在治疗慢性萎缩性胃炎过程中通利胃腑，顺畅气血尤为重要。首先应该治病求本，益气健脾，理气和胃，顺畅脾胃气机，促进脾胃恢复正常功能，同时化瘀通络治其标，进而祛除外邪。“旧血不去，则新血断然不生”“滞血不消，新血无以养之”。在治疗中应配伍适量活血化瘀药物，改善局部血液循环，为病变黏膜的修复提供支持，进而对CAG的病理改变起到阻断作用。这也是“通顺疗法”运用于慢性萎缩性胃炎的理论依据。

扶正活萎汤借鉴了数据挖掘结果，方中党参、白术益气补中，和胃健脾共为君药；莪术、预知子活血化瘀活萎共为臣药；陈皮、茯苓理气健脾，海螵鞘、白及收敛制酸和胃，黄连、干姜寒热并用，恢复脾胃升降机能，当归、菝葜活血行血，祛瘀解毒，半枝莲、白花蛇舌草清热解毒、化瘀软坚，炙甘草缓和药性，调和诸药共为佐使药，全方寒热并用、升清降浊、攻补兼施、寓通于补，以扶正健脾益气为主，活血祛瘀、软坚散结为辅，通利胃腑，顺畅气血。黏膜得新血滋养，则旧疾得去，萎缩渐退，黏膜渐荣，从而达到逆转CAG病理变化，改善脾胃功能，恢复胃黏膜活性的作用。本研究结果表明，扶正活萎汤治疗在临床总疗效、中医证候积分、胃镜和病理疗效以及调节PGⅠ、PGR水平等相关指标都优于对照组。

扶正活萎汤能够有效地缓解CAG患者的临床症状，控制病情进展，胃黏膜萎缩、肠化生等病理状况也有一定改善，胃早癌风险明显下降，且治疗期间无明显不良反应发生，值得临床推广应用。本次临床试验所纳入的病案、病例数较少，同时对方药机制研究尚不透彻，在今后的研究中将进一步扩大、丰富病案资料，深入挖掘方药机制，进一步完善研究结果。