新型冠状病毒肺炎疫情下检验医学临床服务管理的探索

谢 辉，刘玮玮，郭 娟，马宏伟，邓 超，胡亚会

（1.河南中医药大学人民医院/郑州人民医院，a.检验科；b.科技事业部，郑州 450003; 2.河南省红十字血液中心供血科，郑州 450003 ）

2019年12月，湖北省武汉市陆续发现了多例新型冠状病毒肺炎患者，随着疫情的蔓延，我国其他地区及境外也相继发现了此类病例。该病作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按照甲类传染病管理。因新型冠状病毒在人与人之间传播力极强并且与2003年SARS 极其相似,而被国际病毒分类委员会(ICTV)正式命名为严重急性呼吸综合征冠状病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2),世界卫生组织(WHO)将其导致的肺炎正式命名2019 冠状病毒病（corona virus disease-19，COVID-19）[1]。河南中医药大学人民医院是COVID-19 患者定点收治医院，本文介绍在这次疫情下，检验医学延伸临床服务，参与临床诊疗活动的工作模式和内容，从而充分发挥检验医师的专业作用。

1 疫情下临床检验医师团队的组建与作用

1.1 检验医师团队的组建 根据防控疫情所涉及的各个方面，组建服务疫情的兼职服务临床的检验医师团队，人员由检验科管理层、检验医师、资深检验技师、输血医师和兼职教师共同组成，参与院级防控方案制定、防控知识培训、院感、临床诊疗、会诊和检测等，全方位服务于防控疫情的大局中。

1.2 加强COVID-19 专业知识培训 由管理层根据应急防控需求，抽调检验医师，制定培训计划，到发热门诊、隔离留观病区、隔离病区等科室，为临床医疗护理人员进行检验知识的授课，包括提高核酸检测阳性率的咽拭子、痰标本、气管镜采集标本等采集注意事项，以及其他标本采集的应知应会等。利用信息化作为补充手段，和隔离病区医护人员建立信息沟通群，或视频会议连线，遇到专业问题，及时互动，及时解决。同时，沟通群也是一个较好的业务交流和提高的平台。

1.3 查阅患者病历，推荐检验项目 对于门诊患者，在预检分诊，流行病学调查等基础上，检测血细胞分析、C-反应蛋白（CRP）等进行排查。对于病区患者，查阅患者病例，除了流调外，重点检查住院患者，尤其是来自于疫区或发热患者的COVID-19检验项目是否有遗漏，避免疫情通过院内进行传播。查阅首次病程，了解患者基本情况，根据初步常规结果，并结合阳性结果，推荐进一步的检验组合项目，以利于迅速排查出主要疾病。

1.4 制定疫情下疑似或确诊COVID-19 患者的检验组合 根据国家卫健委下发COVID-19 最新版诊疗指南中有关实验室诊断部分进行详细解读。根据医院的实际情况，临床专家指导参与，制定符合全院需求的COVID-19 推荐的常规检验项目组合医嘱，方便临床医师随时调取使用，特别受到各科年轻医师的欢迎，并得到广泛的应用。如：推荐疑似患者常规检查：血细胞分析、CRP，红细胞沉降率（ESR）、降钙素原（PCT）、肝、肾功能电解质、肌红蛋白（MYO）、超敏肌钙蛋白(hs-cTnI)、凝血功能、D 二 聚 体、SARS-CoV-2 核 酸、SARS-CoV-2 的IgM，IgG 检测等，可选项目如：常见呼吸道病原体检测，如流感病毒检测、腺病毒、呼吸道合胞病毒、痰培养等，以及细胞因子、细胞亚群检测等，对于确诊患者可追加血气分析、各种相关并发症的辅助检查。对于有其他基础疾病的患者，向临床医师提醒和推荐患者基础疾病相关指标，进行检测和跟踪，有效监控，避免轻型向重型转化[2]。

2 实验室检测

2.1 病原学检测 核酸检测是实验室确诊COVID-19 的主要方法，是检验人员抗击疫情的主战场。可采集咽拭子、痰液、血液或粪便等标本，实时荧光PCR 检测SARS-CoV-2 核酸，或病毒基因测序，如与已知SARS-CoV-2 高度同源，即为病原学阳性。检验人员必须具备有PCR 上岗证和生物安全培训证，持证上岗，保证检测的准确性和实验室生物安全[3]。

2.2 检验阳性结果的闭环管理 在此次疫情下，COVID-19 患者病原学检测是确诊的依据，抗体检测作为补充。检验科在检测过程中，如果发现阳性患者，以危急值的形式通知临床，临床迅速启动响应机制，使感染患者得以迅速隔离和治疗，同时根据流行病学调查结果，对相关密切接触者进行隔离和医学观察，避免疫情扩散。其他临床出现的危急值，以危急值的形式同时进行发送[4]。

2.3 加强检验前的质量控制 分析前质量控制是整个检验质量管理体系的一个重要环节。在执行医嘱过程中，使抗击新冠一线医护人员熟悉影响检验结果的潜在因素，对患者进行宣教，哪些生活习惯和药物影响检验结果，指导患者做好检验前准备；为了保证样本采集的质量，培训检验人员和医护人员正确采集咽拭子标本；指导病毒灭活的正确方法，保证实验室生物安全。培训运送标本人员，转运注意事项和正确的标本转运措施和方法等，对临床标本进行检验前的质量控制。

3 检验结果发放后的临床服务

3.1 检验单解读 本次疫情中COVID-19 患者主要表现在WBC 总数正常或降低，淋巴细胞计数正常或减少，严重者淋巴细胞计数进行性减少，主要是由于病毒攻击了患者的淋巴细胞导致，常伴血小板减少。

外周血炎症因子CRP 可升高，部分患儿明显增高，重症患者可进行性增高。PCT 是细菌感染的监测指标，是监控炎症活动的参数，病毒感染时多不升高，有助于鉴别细菌性肺炎与SARS-CoV-2 感染导致的COVID-19。患者PCT 水平正常， 当PCT ＞0.5 ng/ml 多提示并发细菌感染。

乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、早期心肌损伤标志物肌红蛋白（MYO）等可明显升高，并发病毒相关性心肌损伤者高敏肌钙蛋白I(hscTnI) 也明显升高。

重型COVID-19 患者可有凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）延长和血浆D-二聚体升高[5-6]。

核酸检测是确诊COVID-19 的依据。我院核酸检测是SARS-CoV-2 的ORF 1a/b 基因、N 基因两个位点，标本可取材咽拭子、痰液等，由于痰液来自于下呼吸道，对于临床疑似或确诊病例，可取材咽拭子、痰液、血液等提高检测的阳性率。

SARS-CoV-2 抗体检测已经应用于临床，第七版诊疗指南在诊断标准中明确：确诊病例在原有核酸检测和测序基础上增加“血清学检测”作为依据。即“SARS-CoV-2 特异性IgM 抗体和IgG 阳性”或“SARS-CoV-2 特异性IgG 抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期4 倍及以上升高”也可确诊。SARS-CoV-2 特异性 IgM 抗体是机体感染后产生的早期抗体，多在发病3～5 天后阳性，IgG 抗体在感染中晚期出现，滴度出现持续增高，恢复期较急性期有4 倍及以上增高，并在血液循环中存在较长时间，可用于COVID-19 的早期诊断、流行病学筛查和临床转归预测。连续两次SARS-CoV-2 核酸检测阴性（采样时间至少间隔24h），且发病7 天后，新型冠状病毒特异性抗体IgM 和IgG 仍为阴性，可以排除疑似病例的诊断[7-8]。

3.2 咨询服务 《实验室质量和能力认可准则》中明确要求“临床实验室应开展咨询服务，包括为选择检验和使用服务提供建议；为临床病例提供建议；以及为检验结果解释提供专业判断”。因此结果发放后，为临床医护以及患者解读检验报告。比如，对于COVID-19 诊疗指南中提到淋巴细胞减少，应重点看淋巴细胞计数绝对值，不能仅局限于淋巴细胞百分比数量，另外可参考中性粒细胞和淋巴细胞比值（NLR），是早期鉴别重症患者的危险因素，有研究认为，对于年龄≥50 岁且NLR ≥3.13 的患者，应警惕其发展为重型或危重型，并且应提前转至ICU 监护和救治。对于PCT，多数正常，但是当PCT ＞0.5 ng/ml 多提示并发细菌感染。与临床医师进行沟通，提供相应的检验医学信息[9]。

在隔离治疗过程中，及时推荐追踪检查的项目，不忽略感染患者的基础疾病。治疗中，对各项推荐指标进行全面检测，包括血细胞分析、尿常规、CRP，生化指标、凝血指标、血气分析、核酸等，对治疗效果进行评估，以利于医师制定下一步治疗方案；患者康复出院时，跟踪患者的咽拭子或痰标本的核酸检测，进行随访等。

涉及到新型冠状病毒肺炎患者输血时，进行输血会诊，指导临床科学合理规范用血，避免并发症的发生。使血液资源利用最大化，降低不必要的输血比例，减少输血风险。

4 小结

在此次新冠疫情下，检验医师更要做好临床延伸服务，要从管理者入手，制定方案和步骤，在做好新冠患者标本检测的同时，积极配合临床，与临床诊疗做到无缝对接，进一步提高检验医学在临床诊疗作用，包括新冠病例实验室确诊、指导治疗、评价疗效、判断预后等方面，真正做到服务防疫大局，服务临床、服务患者。