一例麻痹瘫痪综合征患者行三尖瓣置换的术后护理

吴 霞，李 静

（安徽医科大学第一附属医院高新院区心脏大血管外科ICU，安徽 合肥 230000）

三尖瓣置换手术风险大，术后并发症及死亡率高[1,2]，临床上很少应用。近年来国内外学者对这一术式进行了深入的研究[3,4]，认为对三尖瓣病变严重患者三尖瓣置换是可行的[5]。对于ICU护士来说，如何护理才能有效减少并发症的发生？本文将一例麻痹瘫痪综合征患者行三尖瓣置换术的术后护理经验总结如下。

1 病例介绍

女性，36岁，主诉胸闷腹胀2年余，加重1月，入院诊断：二尖瓣及三尖瓣关闭不全，心功能Ⅳ级，麻痹瘫痪综合征。超声提示：右房、右室明显增大，右室整体心肌活动受损，三尖瓣重度瓣口返流，少量心包积液。全麻体外循环下心脏不停跳行三尖瓣生物瓣置换术。术后予镇痛镇静，泵入多巴胺、多巴酚丁胺维护心功能，米力农、肾上腺素强心，去甲肾上腺素维持外周血管张力，根据循环状态随时调整血管活性药物用量；痰多，血象高，应用美罗培兰+利奈唑胺抗感染治疗，密切关注体温及血象变化；频发室性心律，连接起搏器，予利多卡因维持；术后4天行气管切开，术后14天成功脱机，术后24天返回普通病房随后出院。陆小虎等[6]提出心功能III/IV级、低血压等是三尖瓣置换术后死亡的危险因素，那么针对病情危重的该患者如何护理？下面将一一介绍。

2 护 理

2.1 心率及心律的监测

室性心律失常是心脏术后严重的并发症和死亡原因。该患者频发室性心律失常，予接临时起搏器，合理使用抗心律失常药物，并观察药物副反应。持续心电监护，密切观察心率/律的变化，备好抢救药物及仪器，发现异常及时汇报医生。监测动脉血气，补充电解质，采用深静脉输液泵匀速泵入30‰钾，使血钾维持在4.5-5.5mmol/L，同时适当补镁。遵医嘱强心利尿，控制心率，合理镇痛镇静，提供针对性的心理护理。患者前三天频发室性心律，后经过合理用药后心律相对平稳。

2.2 循环系统的监测

术后持续有创血压及静脉压监测，根据血压及中心静脉压的变化及时调整血管活性药用量及输液量。术后该患者循环不稳定，血管活性药物用量大种类多浓度高，换泵时注意血压的变化，必要时可予泵对泵更换。通过积极调整心功能，患者循环趋于稳定，肾上腺素与去甲肾上腺素逐渐减停，多巴胺与多巴酚丁胺剂量减少。

2.3 呼吸道的护理

患者长期带管（术后4天因脱机困难予气管切开），注意呼吸道的护理，严格无菌操作，定时口腔护理，防止呼吸机相关性肺炎的发生。按需吸痰，因患者易发生室性心律失常，注意动作轻柔，时间＜15s，吸痰前后予纯氧2分钟。患者血象高，密切监测体温，根据医嘱留取痰培养和血培养，该患者监护室期间培养均为正常，术后14天顺利脱机。

2.4 抗凝的护理

PT及INR是抗凝治疗的监测指标。正确采血化验，密切观察引流液，及时发现抗凝过量（瘀斑紫癜，牙龈出血等）及抗凝不足（神志及皮肤颜色温度的变化，肢体疼痛等）的表现。该患者使用华法林抗凝，根据PT及INR结果定时准确给药。患者ICU期间PT及INR数值维持在正常范围，未出现抗凝过量或不足的表现。

2.5 心理护理

因病情危重及生理缺陷该患者烦躁易怒、精神焦虑，耐心地安慰、鼓励。病人初醒时温柔的告知患者手术已完成，介绍责任护士、医生及监护室的环境，减轻其焦虑与恐惧。对患者的个体差异充分重视，禁止在患者床边议论病情。探视时间鼓励家属与患者多交流，充分调动患者及家属的参与意识。

2.6 皮肤护理

患者身高142cm，体重25Kg，BMI12.4kg/m2，重度消瘦、营养不良，麻痹性脊柱炎36年，双下肢萎缩畸形、膝关节屈曲、肢体与躯干相互接触。皮肤护理是个难点，护士长组织全科护士讨论，采取合理的针对性的措施预防压力性损伤的发生并班班交接。术后卧于气垫床，保持床单平整干燥；重点保护特殊受压部位，如枕后、双肩尖峰、肘关节、骶尾部、双足外踝，应用气垫圈、水囊抬高减压，充分悬空，使用皮肤保护剂(赛肤润）密切观察血运情况，翻身时防止剪切力造成的皮肤损伤；遵医嘱补充营养，加强肠内营养并发症的监测。患者术后一天遵医嘱予肠内营养匀速泵入（20ml/h）。当晚出现大便失禁，医嘱加用调节肠道菌群药物使用，每次便后及时温水擦洗，保持肛周皮肤清洁干燥。患者随后发生失禁性皮炎，予造口粉使用，随着腹泻的好转，肛周皮肤好转。患者ICU期间未发生压力性损伤。

3 讨 论

对一例麻痹瘫痪综合征行三尖瓣置换术的患者，通过严密的监测及精心的护理取得了满意的效果。做好生命体征的监测、合适的抗凝治疗以及针对性的心理及皮肤护理是患者康复的重要措施。