PDCA循环在支气管镜黏膜活检中的应用效果

李 敏，曾 旋，徐宇翔，张娇红

（深圳市第三人民医院呼吸内镜室，广东 深圳 518114）

经纤支镜支气管黏膜活检(Endobronchial Biopsy，EBB )是通过纤维支气管镜用可屈性活检钳，钳取支气管黏膜组织以明确肺部疾病病理诊断的方法[1]。对于临床上怀疑为肺部肿瘤或肺部其他诊断不清的疾病，应做纤维支气管镜检查，在病灶处进行活检以明确诊断。其诊疗过程的顺利性受操作内镜医师水平、专科护士经验和患者配合程度等因素影响[2,3]。我院呼吸内镜室自建科以来，通过不断革新、发展，年诊疗人数达到5000余例，取得了长足进步。但是我科面临师资力量年轻、护理人员流动性大、高精尖人员储备体量低等现实问题，阻碍了科室质量深入发展。为实现科室质量管理深化改革，促进质量管理目标的实现，自2018年1月，我科组成医护PDCA循环管理小组，联合应用PDCA循环模式，在支气管镜黏膜活检中取得了满意的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法选取2018年1月至2018年10月在我科行支气管镜黏膜活检术的患者156例作为研究对象。将2018年1～4月的80例患者设为对照组，2018年5～10月的76例患者设为研究组。纳入标准：1经胸部影像学证实有可疑肺部病变；2签署知情同意书，愿意配合研究。排除标准：1已确诊相关肺部疾病的患者；2不能耐受或接受气管镜检查患者。

1.2 PDCA循环管理法

1.2.1 P阶段（计划-plan）

组建PDCA团队，团队成员包括2名医师，4名护士。年龄28-46岁，平均年龄35.33；本科室工作时长：未满1年2人，1-3年2人，3年以上2人；学历：大专2人，本科及以上4人。每月进行PDCA循环管理小组活动会议，并做会议记录。

（1）现况调查，选定目标：调查2018年1月至2018年4月经支气管镜黏膜活检中质量管理现状。通过对科室质量管理调查，发现相关问题：①对患者进行非计划性活检；②活检钳使用不规范；③对支气管镜活检缺乏系统认知；④对支气管镜操作引起的相关大出血紧急救治能力高低不一。

（2）分析相关因素，找出最主要原因：提炼的主要原因如下：①人：A.医生因素：我科医生普遍属于年轻化群体，容易出现对患者影像资料评估不足、钳取标本质量不高等情况；每位医生对新发或突发的事件处理水平参差不齐，总体应对能力有待进一步加强。B.护士因素:我科内镜护士经验水平层次不一，对专业理论知识的掌握和操作技能的掌握均有待提高；在围手术期，护士对患者缺乏健康教育和指导，导致患者术前及术中紧张、术中不配合甚至手术失败。②机：电子支气管镜、活检钳等手术仪器未进行系统培训，也未作相应考核。③料：科室培训内容具有滞后性，新的专科理论知识、器材养护知识、前沿内镜技术观念等未得到及时更新。④法：专业理论知识与实践培训效果评价缺乏统一标准；理论培训与实践学习形式较为单一。⑤测：对科室人员培训效果测评方法需要进一步丰富。

（3）确定目标：降低非计划活检率，提高护理人员健康宣教能力，提高手术医生对护士的满意度，提高医护人员对经支气管镜粘膜活检并发症预防及处置能力。

1.2.2 D阶段（实施-Do）：

（1）加强医生与护士的理论知识，医护共同学习：每日晨交班后总结前一日诊疗经验；每月第一周，由年资高的医生讲解相关业务理论知识；每月第二周邀请放射科医生进行一月一次的影像知识培训；每月第三周进行新知识新方法分享，国内外文献分享，健康宣教内容讲解，更新固有的观念和模式及提高护患沟通技巧；按照国家现行要求，强化对专科医生与专科护士的培养，安排科室人员参加国家级、省级培训班。（2）加强医生与护士对粘膜活检相关并发症处理应急能力：每月第四周模拟真实场景，对支气管镜操作相关大咯血进行应急演练，并进行演练总结。（3）完善仪器、器械管理和培训制度，采用视频和图片展示方法，做到同质化管理。（4）完善并落实术前讨论制度，诊疗前科主任带领所有医护人员对每一例患者进行诊疗前评估，对影像学有可疑肺部病变患者进行术前诊疗规划。（5）健全科内惩奖监督机制，在科室内部设护理质量管理小组和各专业质控组，对于违反规章制度的人员进行组织学习，并按比例扣除绩效奖励。

1.2.3 C阶段 （检查效果-Check）：

检查阶段进行PDCA小组内自查、领导阶层他查，针对薄弱环节重点核查。

（1）小组自查：对每例实施活检的患者检查急救物品、设备完备情况，患者健康宣教落实情况，仪器设备、器材使用规范性。（2）领导层督查：定时检查各项制度、规范，包括呼吸内镜专科护士准入制度、仪器设备、器材使用规范的整改落实情况。疑难及重点病人活检前患者病情、风险、影像学评估等。

1.2.4 A阶段（处理阶段-Action）

处理阶段是对检查结果进行分析、评估和总结。同时，对检查过程中没有达到预期目标的计划措施进行重新评估分析，列入下一轮PDCA 循环，以此促进护理质量的不断提升。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行统计学数据分析。计量资料，若服从正态分布，使用t检验，数据采用均数±标准差进行描述，若服从非正态分布，使用非参数秩和检验，采用中位数与四分位间距表示。无序计数资料使用x2检验，采用相对数表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组非计划活检率

2.2 两组手术医生满意度

2.3 两组并发症预防及处置相关知识

2.4 两组护理健康教育能力

3 讨 论

3.1 PDCA改进后支气管镜黏膜活检中质量管理总结分析

现今，感染性肺疾病发病率仍然居高不下：针对全球结核病的调查显示，2017年有1000万人患结核病，其中160万人死亡[4]，因此，在肺部疾病诊治任务日益艰巨的今天，提升呼吸内镜专业人才素质，加大专科护士培养是发展的重要靶向[5]。随着我院越来越多的结核筛查患者和难治性肺结核患者就诊，协助临床诊治结核病是我科艰巨的任务。纤维支气管镜技术和器材设备快速发展，支气管超声和导航支气管镜技术在活检技术中能带来更高的活检阳性率和安全性，但因其设备及手术费昂贵，传统的支气管镜黏膜活检仍然是主要操作，阳性率差异性大[6]。本研究通过PDCA循环管理有效的提高了我科医护人员对经支气管镜黏膜活检综合能力，非计划性活检率降低，护理健康教育能力提高，医生对护理工作满意度提高，同时通过一系列的培训、考核，并形成长效机制，提高了全体医护人员的风险防范意识和应急能力。发挥 PDCA 循环螺旋形逐步上升的优势，不断改进了我科医疗和护理质量。

3.2 以制度促管理，以管理提质量

PDCA循环在管理强调全员、全面、全过程参与，建立透明的质量管理体系，使得在实际质量改进过程中，人人都是检查者，也是受检者，在整个质量管理过程中，做到全员参与，不断促进自我完善；建立健全科室质量管理和考评制度，达到人人参与、共同促进质量的提升。通过健全支气管镜黏膜活检中质量管理制度，建立纤维支气管镜专科医生和护士准入制度、定期组织学习、考核，成立质量管理督查组开展医疗、护理质量评估、加强业务学习等方式，提高呼吸内镜医生及护士的操作能力、应变能力和责任意识，以促进我科医疗和护理质量的提升。