解剖型锁定钢板联合Lost K-wire 技术治疗Schatzker B 型尺骨鹰嘴骨折的近期临床疗效观察

庞炯宇 王华松,2* 丰瑞兵 王庆伟 杨晨曦

临床上尺骨鹰嘴粉碎性骨折较为常见，绝大多数由暴力直接所致[1]，但由于尺骨鹰嘴的解剖结构具有一定的特殊性，治疗时常常会遇到各种难点，尤其是Schatzker B 型尺骨鹰嘴骨折，其存在尺骨滑车切迹的压缩性骨折，导致术中难复位并维持关节面的平整，使患者出现创伤性关节炎几率大大提高，遗留肘关节疼痛及功能障碍[2]。Cronier 等[3]在2004 年首次报道了术中应用Lost K-wire 技术（克氏针埋头技术）固定距骨骨折小骨块，且效果良好。笔者通过利用此技术并结合解剖型锁定钢板治疗Schatzker B 型尺骨鹰嘴骨折，获得较满意的临床疗效，现通过回顾性研究报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016 年6 月至2018 年6 月收住本院行手术治疗的13 例Schatzker B 型尺骨鹰嘴骨折患者的临床资料。其中，男5 例，女8 例；年龄24 ～56 岁，平均36.3 岁。致伤原因：摔伤10 例，车祸伤3 例。首诊后均予以支具外固定保护，并抬高患肢以利于消肿。受伤至手术时间2 ～6 d，平均4.2 d。术前均常规行肘关节正侧位X 线及CT 三维重建检查。患者均签署手术知情同意书。

1.2 手术方法

患者臂丛麻醉满意后取仰卧位，患肢根部绑气囊止血带，术野区常规消毒、铺巾。驱血后止血带充气，将患肘屈曲约90°置于胸前，取肘后正中纵行切口，依次切开皮肤、皮下组织、筋膜，显露骨折端。将骨折近端较大骨块翻开，显露尺骨滑车切迹塌陷骨折端，必要时可适当将关节囊从尺骨近端游离开，以便直视半月切迹关节面。利用肱骨滑车作为模板，用小弯钳撬拨复位关节面骨块至平整并维持，取直径1.0 mm 或1.2 mm 克氏针穿过关节面骨块并将其固定于骨折远端尺骨主体上，贴骨面剪断克氏针。评估骨缺损面积，必要时用人工皮质骨条填塞。稍伸直患肘，复位骨折近端较大骨块并维持，用克氏针临时固定（为钢板预留位置）。选取合适规格解剖型锁定钢板置于尺骨上端中轴上，依次钻孔测深、拧入合适长度螺钉。再次 C 臂机透视见骨折复位满意，半月切迹关节面平整，钢板、螺钉、克氏针位置、长度满意。检查患肘关节活动度良好，冲洗及放置引流完毕后，逐层缝合切口。

1.3 术后处理

术后患者均使用肘关节可调支具外固定患肘，抬高患肢，常规应用抗生素1 d，术后2 d 拔除引流管。康复训练方案：术后麻醉效果消退后即可做握拳、腕关节主动功能锻炼；术后2 d 拔除引流管后在可调支具的保护下行患肘被动功能锻炼，在不引起剧烈疼痛的情况下每日3 轮，每轮3 ～5 次。术后1 周在可调支具的保护下开始进行患肘被动和主动相结合的功能锻炼，锻炼次数循序渐进，根据患者耐受程度增加。术后1 个月去除可调支具，加强患肘主动功能锻炼。术后第1、2、3、6、12 个月门诊复查肘关节X 线了解评诂骨折愈合情况，并进一步指导其康复锻炼。

1.4 观察指标

记录手术时间、术中出血量，观察切口及骨折端愈合情况、术后并发症情况，测量肘关节屈伸、旋转活动度。骨折临床愈合标准：局部无压痛及纵向叩击痛；局部无异常活动现象；X 线片示骨折线已模糊，骨折端存在连续性骨痂[2]。评估患者术后 1 年肘关节的疼痛情况、屈伸旋转功能、稳定性以及日 常活动情况，按照Mayo 肘关节功能评分标准（MEPS）[4]评定优良率，其中疼痛情况45 分，屈伸运动功能20 分，稳定性10 分，日常活动情况25 分。满分100 分，90～100 分为优，75～89 分为良，60～74 分为中，<60 分为差。

1.5 统计学方法

使用SPSS 19.0 统计软件作数据分析，计量资料以均数±标准差表示，采用配对 检验<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

患者均获得12 个月随访。手术时间54 ～82 min，平均67.2 min。术中出血量30 ～60 mL，平均44.6 mL。末次复查随访时，患者手术切口均一期愈合，骨折均达到临床愈合标准。末次随访时，患侧肘关节屈伸活动范围 105° ～ 145°（124.2±13.2）°，旋转活动范围 100°～ 155°（130.3±16.8）°，与术前患肘活动情况相比较，差异均有统计学意义（<0.05）。术后 1 年Mayo评分:优 8 例，良 4 例，中 1 例，优良率为 92.3%。

典型病例：患者，女，30 岁，摔伤致右尺骨鹰嘴骨折，伤后2 d 行切开复位内固定术（见图1）。

3 讨论

尺骨鹰嘴骨折以成年人较为多见，约占肘关节周围骨折的10%、全身骨折的1%[1,5]。临床上对于移位超过2 mm 的尺骨鹰嘴骨折，由于近端常受肱三头肌的牵拉，故不主张保守治疗；对于粉碎性尺骨鹰嘴骨折，特别是波及半月切迹关节面的类型，更需解剖复位断端并坚强内固定治疗[6]，以达到恢复肘关节伸屈、旋转功能及稳定性，促使患者早期功能锻炼，防止肘关节僵硬，避免创伤性关节炎发生的目的[7]。

3.1 Schatzker B 型尺骨鹰嘴骨折的特点

目前，临床上尺骨鹰嘴骨折常常采用 Schatzker 分型来指导治疗[8]。Schatzker 分型是以骨折形态及手术内固定选择问题，将尺骨鹰嘴骨折分为 A-F 型（见图2）：A 型骨折即横行骨折；B 型骨折指的是 A 型压缩骨折，即横行压缩骨折；C 型和D 型描述的是斜行骨折及粉碎型骨折；E 型骨折是指斜向尺骨鹰嘴远端的斜行骨折；F 型主要包括尺骨鹰嘴骨折伴脱位[6]。在半屈肘位时，肱二头肌和肱三头肌的牵拉力以及肘关节的反作用力会共同形成剪切弯曲应力，当此时肘后部受到巨大暴力时，半月切迹关节面与肱骨滑车相互撞击，就会出现Schatzker B 型尺骨鹰嘴骨折[7]。其由于半月切迹关节面骨块较小且被压缩，致术中复位、固定较为棘手。而且有研究表明，骨折复位后半月关节面“台阶”>2 mm 将大大增加术后肘关节功能不良、创伤性关节炎的发病率[9]。另外，由于骨质被压缩，特别是对于骨质疏松老年患者，复位骨块后会出现骨缺损，术中评估缺损面积必要时予以结构性植骨。

3.2 Lost K-wire 技术结合解剖型锁定钢板的优势

目前临床上，克氏针张力带、空心螺钉张力带、解剖锁定钢板等内固定方式被广泛应用于尺骨鹰嘴骨折[10]，但对于尺骨鹰嘴粉碎性骨折而言，克氏针张力带、空心螺钉张力带的疗效不尽人意。因其皮质骨不完整，无法承受张力带产生的动态加压作用，致内固定不够坚强可靠，易造成鹰嘴的压缩和变短[11-12]；且术中无法满意地恢复、固定半月切迹关节面的平整。解剖锁定钢板目前于临床上使用更频繁，适用于各种类型的尺骨鹰嘴骨折，尤其对于鹰嘴粉碎性骨折固定牢靠[13-15]。但由于Schatzker B 型尺骨鹰嘴骨折半月切迹的骨折块位于钢板另一侧，螺钉难以置入以维持其位置; 且此骨块通常较小，螺钉置入时易致其破损而无法收场。另外，由于解剖锁定钢板为单侧固定，关节面侧稳定性不够，特别是对于骨质疏松的患者，可能会导致关节面侧骨折的延迟愈合，甚至骨不连，就像肱骨近端老年患者使用锁定加压钢板（如Synthes、PHILOS 钢板）内固定，由于内侧稳定性不够而发生固定丢失的情况[16-17]。

Lost K-wire 技术即克氏针埋头技术，是将小骨块复位后用合适粗细的克氏针固定，贴骨面剪断克氏针将两端完全埋于骨质内[3]，既起到良好的固定作用，又完全不影响其余骨块的复位。Lost K-wire 技术结合解剖型锁定钢板后很好地应对了前文所述难题，将半月关节面小骨块复位后固定于骨折远端尺骨主体上，可使复杂骨折变为简单骨折且骨折不易移位，钢板弯曲处置入的长斜形锁定螺钉又可以进一步支撑关节面骨块，维持关节面平整。并且，关节面侧骨折端由克氏针内固定而大大增强稳定性，本组病例在随访期间无1例出现骨折延迟愈合、骨不连。

3.3 应用Lost K-wire 技术结合解剖型锁定钢板的操作注意事项

目前，尺骨鹰嘴骨折手术难点在于骨折的复位和复位后的维持固定。对于粉碎性骨折，尤其是Schatzker B 型关节面骨折破损、压缩的患者，复位及维持十分棘手。本组13例患者均使用了Lost K-wire 技术，先将累及关节面的碎骨块复位并用直径1.0 mm 或1.2 mm 的克氏针固定后，再复位固定背侧、近端的骨块，逐步简单化骨折。在使用 Lost K-wire 技术时，需直视下复位半月切迹关节面，必要时可适当游离关节囊；对于关节面破损严重者，可将肱骨滑车弧面作为模板来进行复位。对于关节面骨折块较小的患者，若锁定螺钉置入不被骨内克氏针位置所影响或不影响半月状切迹骨折端维持时，于钢板弯曲处拧入长斜形螺钉是较好的选择，不但能进一步支撑塌陷的关节面，还能加强钢板与骨折端的结合，提高稳定性；对于关节面骨折块较大的患者，若长螺钉被骨内克氏针阻挡或顶开已复位关节面骨块，则可用直径1.5 mm 克氏针代替，且克氏针需过两层骨皮质以保证把持力，也可以预防针尾退出而刺激软组织，再将尾部弯曲后固定于钢板上，以便日后取出。由于使用的克氏针埋于骨质内，骨折愈合后无法取出，故笔者术中使用史赛克钛合金克氏针，方便患者日后进行磁共振检查。

3.4 术后疗效分析

患者的术后疗效与骨折粉碎程度、骨折复位情况、内固定后断端稳定性及术后功能锻炼等多因素有关。本组13 例Schatzker B 型骨折患者，末次随访时无1 例发生骨关节炎，低于文献报道[18]。这考虑与本组患者均采用Lost K-wire 技术结合解剖型锁定钢板有关，术中满意恢复半月切迹关节面平整，并增加关节面侧的稳定性，减少了关节面骨折移位风险。本组病例临床疗效优良，肘关节屈伸活动范围105°～145°，平均（124.2±13.2）°；旋转活动范围 100° ～ 155°，平均（130.3±16.8）°；优良率92.3%，疗效令绝大多数患者满意。证明该术式可以为关节面粉碎的尺骨鹰嘴骨折提供早期锻炼足够的稳定性，有利于患者更早地回到原先的生活状态中，并通过生活中潜移默化的一系列动作进一步行功能锻炼，直至肘关节活动度达到患者满意。

3.5 小结

采用Lost K-wire 技术结合解剖型锁定钢板治疗尺骨鹰嘴骨折，术中显露断端充分、可直视下复位并有效维持半月切迹关节面平整，能有效恢复患者肘关节屈伸、旋转功能，近期治疗效果可。但本研究仍存在样本量较少，随访时间相对偏短，缺乏与其他内固定方式（如克氏针张力带、空心螺钉张力带、单纯解剖锁定钢板）的对照分析研究等不足，笔者将进一步积累病例，完善大样本多中心的研究，以期获取更科学的结论。