大面积植皮联合艾拉治疗乳房外Paget病的护理

黄辉辉，刘 倩

（中国医学科学院皮肤病医院整形美容外科四病区，江苏 南京 210042）

乳房外Paget病又称乳房外湿疹样癌，是一种可能起源于顶泌汗腺导管开口部细胞或是表皮内向顶泌汗腺分化的多潜能细胞的特殊类型的癌性病变，主要表现为瘙痒、红斑、糜烂、疼痛、渗液和鳞屑，首选手术治疗[1]。我科收治1例乳房外Paget病患者，经过精心的治疗与护理，患者手术成功，植皮区全部成活，愈合良好，现报告如下。

1 临床资料

患者，男，72岁，因“阴囊起浸润性斑块伴糜烂、渗液13年”入院。患者13年前无明显诱因阴囊出现绿豆大小丘疹,无自觉症状,未予处理,皮损逐渐增大，外院治疗效果不佳。为求进一步诊治，门诊拟“乳房外Paget病”收治入院。患者既往有糖尿病病史23年、心脏搭桥手术史4年。入院查体：T36.7℃、P70次/分、R20次/分、BP128/63 mmHg，皮肤科情况：右侧腹股沟、阴囊、阴茎根部可见一10.0cm×7.0cm浸润性褐色斑片,边界淸楚。皮损上可见一5.0cm×5.0cm暗红色浸润性斑块,伴有糜烂、渗液、脱屑,边界欠清,浅表淋巴结未触及肿大。实验室检查：血常规:红细胞4.45×1012/L，白细胞5.77×109/L，血红蛋白142g/L，血小板155×109/L，尿常规：蛋白（-），隐血（-），糖（+4）。完善术前检查，于2018年06月28日在腰麻下行乳房外Paget病扩大切除加皮瓣转移加游离皮片移植术（右大腿外侧供皮）。术前常规消毒标记，留置导尿，术中沿标记线切开,扩大切除1 cm左右,切除后创面包括下腹部、阴阜,双侧腹股沟、阴茎体,部分阴囊。游离缺损周围腹部及阴囊皮肤,构建皮瓣缩小创面。暴露右侧大腿外侧,电动取中厚皮片2处,肿瘤切除后创面充分止血后中厚皮片分别覆盖外阴及阴茎体,腹部植皮区域打包加压包扎,阴茎植皮区域自粘绷带加压包扎。术毕,患者安返病房。于2018年08月08日好转出院，电话随访3月，诉手术效果满意。

2 护 理

2.1 术前宣教-血糖管理

糖尿病是造成患者能量摄取与代谢失衡的因素，影响糖类利用率，使伤口难以愈合或演变为慢性伤口[2]。若术前血糖过高，会影响手术伤口尤其是复杂皮瓣的愈合[3]。故严格控制血糖对术后伤口愈合十分重要。该患者糖尿病病史23年、入院尿糖（+4），于术前1周请内分泌科医生会诊，严格控制血糖在合理范围内，为手术做好充分准备。

2.2 皮肤护理

术前遵医嘱使用硼酸溶液湿敷会阴部渗出部位2次/d，同时注意保护患者的隐私，检查供皮区(大腿外侧)皮肤有无炎症、瘢痕，按要求备皮。

2.3 皮瓣护理-植皮区观察

最常见植皮失败的原因是血肿或血清肿，如发现术后出血等异常情况，应及时通知医师处理，以免皮片坏死。同时观察患者伤口情况，植皮区包扎时，观察辅料有无渗血渗液，有无分泌物、异味等，耐心倾听患者主诉，如伤口有跳痛感，则警惕感染发生。包堆打开后，可观察皮瓣血运情况，如皮瓣呈紫色、紫黑色提示皮瓣血运不好，及时汇报医生处理。营养不良是植皮失败常见的全身性因素，故术前患者整体检查不可忽视。

2.4 尿管护理

患者会阴部手术创面大，覆盖大量敷料，为避免腰部及下肢用力，影响皮瓣、植皮区血供，指导患者术后卧床休息1周，同时为减少尿液对敷料的污染，术中即留置尿管，减少对手术创面的感染。为提高阴茎植皮区成活率，可适当延长尿管留置时间，留置期间加强对尿管的护理，减少由于导管留置时间长引发的泌尿系统感染风险，在护理尿管的同时，动作应轻柔，保护阴茎植皮区。

2.5 疼痛护理

观察疼痛的原因、部位、性质、持续时间及患者所能承受的范围。如疼痛剧烈，伴肿胀、渗血，及时汇报医生检查伤口并对症处理，如疼痛呈跳痛感，则提示有感染的可能，应及时处理。教会患者咳嗽、深呼吸时用手托住伤口，保持情绪稳定，必要时遵医嘱用药。

2.6 一般护理

告知患者及家属吸烟可致血管收缩，影响皮瓣成活，禁止吸烟。患者手术面积大，需多食高蛋白饮食促进创面修复，同时注意低糖饮食，少食多餐，适当多食含纤维高的食物，保持大便通畅，切勿用力排便。

2.7 照光护理

近年来,光动力疗法逐渐被用于皮肤肿瘤[4]。告知患者光动力治疗过程和治疗后，可出现局部轻微红肿、灼痛感，不影响治疗，治疗后一般无糜烂、溃疡、色素沉着等[5]。第1次光动力治疗时疼痛较明显，如对疼痛不耐受，治疗前可口服止痛药物。

2.8 心理指导

本例患者肿瘤位置较大，累及下腹、阴囊、阴茎和右侧腹股沟，术后不仅会对原有外观造成改变，且术后需要一定的时间进行伤口愈合、术后长时间携带尿管，往往有紧张、焦虑等心理。医护人员可鼓励患者妻子陪同，术前加强宣教，包括手术方式，术前相应准备，为手术做好充分的心理准备，术后加强对患者的巡视，与患者多沟通交流，配合患者家属一起做好患者的心理支持。

2.9 出院指导

告知患者定期随访复诊的重要性和必要性：①出院后短期内仍需避免碰撞、挤压皮瓣修复部位，避免腰部以下过度用力；②乳房外Paget病具有一定的复发几率，需注意自我观察皮肤情况，定期复诊，术后1个月、3个月、6个月、12个月随访，不适随访；③指导患者正确使用胰岛素，监测血糖。

3 讨 论

乳房外Paget病是一种较少见的皮肤肿瘤，具有一定的复发率，严重时影响患者的生活质量。本科采用肿瘤扩大切除加皮瓣转移加游离皮片移植术及艾拉照光综合治疗乳房外Paget病，取得较好的效果。通过综合性围手术期护理措施，可以明显提高手术效果，提高患者生活质量及护理满意度。