一例维持性血液透析患者人造血管的护理

吴 琼

（无锡中南名润血液透析中心，江苏 无锡 214000）

目前我国90%以上的终末期肾脏病（End-stage Renal Disease, ESRD）患者选择血液透析治疗来维持长期生存[1]。人造血管移植建立动静脉内瘘（Arteriovenous Graft,AVG）主要用于血管条件差无法建立自体动静脉内瘘的患者[2]。AVG的开通率虽然不及自体动静脉内瘘，但能明显高于中心静脉长期置管，目前作为长期血液透析径路的第二选择[3]。但AVG无再生能力，反复的穿刺易发生血管狭窄、栓塞和动脉瘤的形成，因此如何通过规范的血液透析护理来维持AVG的可持续利用显得尤为重要。其主要材质是聚四氟乙烯（PTFE），因其取材容易，易塑形，生物相容性好而应用广泛[4]。本科于2015年收治了1例AVG植入的维持性血液透析患者，现报告如下。

1 病例资料

患者女性，45岁，2009年于外院诊断为“慢性肾炎、慢性肾功能不全CKD5期、肾性高血压、肾性贫血、继发性甲状旁腺机能亢进”，行左前臂动静脉内瘘术后行维持性血液透析治疗。2015年11月因左前臂动静脉内瘘血栓闭塞于外院行J型AVG植入术后转入我院行维持性血液透析治疗。患者既往有“慢性胃窦炎、缺血性脑血管病”病史，无“肝炎、结核”等传染病史，无“糖尿病、冠心病”等其他慢性病史，无其他手术、外伤、输血史。患者目前定期行血液透析治疗（血液透析3次/周、血液滤过2次/月），4小时/次，服用米洛地尔片、盐酸贝尼地平、盐酸哌唑嗪、倍他乐克等药物控制血压，联合使用前列地尔疏通改善脑部供血及左卡尼汀、促红素、铁剂、低分子肝素等血透相关药物。

2 护 理

2.1 心理护理与宣教

该患者因体质较差，对于AVG透析的安全性存有顾虑，情绪紧张。责任护士给予耐心的心理疏导，向患者讲解人造血管透析的方法、配合要求及注意事项，患者紧张情绪得以缓解。除血液透析患者常规健康宣教之外，同时教会该患者自我判断内瘘是否通畅的方法，用另一只手触摸内瘘是否有震颤，震颤是否减弱，或者将内瘘侧肢体抬至耳边，听内瘘是否有杂音，杂音是否减弱[5]。

2.2 高血压护理

针对患者解释引起高血压的因素以及危害，应引起足够的重视，坚持长期规律的服用药物，定期测量血压，不可自己随意减量或停药，防止血压反跳。指导患者合理安排生活，劳逸结合，保持大便通畅，必要时使用缓泻剂。

2.3 透析前护理

2.3.1 穿刺前护理

有研究表明，局部浮肿消退后，可触及血管走行，才能进行穿刺[6],本例患者于AVG植入术后12周开始进行血液透析治疗。穿刺前由责任护士指导该患者用肥皂水将AVG内瘘侧手臂彻底清洗干净，然后观察AVG内瘘充盈度及周围皮肤颜色，用听诊器沿AVG听诊血管杂音是否清晰，用手触摸震颤强度，确定穿刺点无红肿、渗血和硬结等，充分评估血管，力争做到“一针见血”。

2.3.2 穿刺方法

以穿刺点为中心，由内向外螺旋式消毒约8～10 cm直径的范围，垫灭菌治疗巾，再用同样的方法消毒穿刺部位的皮肤，戴无菌手套进行穿刺。本例患者动脉端穿刺点位于AVG上、静脉端穿刺点位于自体血管上，穿刺间距＞10 cm，这种穿刺点的选择既能够保证血液透析治疗的充分性，又可以有效避免再循环，延长AVG的使用寿命[7]。选用17号钢针顺血流方向斜角向上45°进针，当针刺入皮肤后，使针的角度保持45°进入AVG，该方法对血管损伤小，可明显降低AVG并发症的发生，减少穿刺点出血[8-9]。该患者穿刺时不使用止血带，采用绳梯法穿刺，以减少皮肤及血管壁的瘢痕，血管闭塞几率小，之后每次穿刺点距上次0.5～1.0 cm，以防止针孔处重叠穿刺而造成纤维断裂。

2.3.3 固定方法

穿刺成功后，将内瘘针的双翼展开，第一条胶布固定在针翼两侧，使胶布处于紧张状态，针头处用创可贴覆盖；第二条胶布使用“分叉交织法”[10]，从内瘘针管下方顺时针螺旋缠绕并向前、向两侧压住胶布呈V形，防止针管摆动，并在针翼下方垫一无菌棉球，以保持穿刺针与皮肤的角度；第三条胶布横压在针头前方的第二条胶布的两侧，形成稳定的三角形状；第四条胶布对针管使用“高举平台固定法”，加强固定的同时保证了治疗需要。

2.4 透析中护理

AVG费用昂贵，使用寿命较短，因此在透析过程中不应推注高渗液体、输液、抽血、测血压等。透析中密切观察穿刺部位是否出现疼痛、肿胀、渗血等情况。每小时测量血压1次，并注意听取患者的主诉，及时发现低血压先兆，确保AVG的血流通畅。本例患者在多次透析治疗过程中未发生上述不良事件。

2.5 透析后护理

血液透析结束后正确压迫止血是减少内瘘并发症发生并延长内瘘寿命的重要环节。不恰当的压迫止血易引起皮下血肿，造成血管内膜的损伤及内瘘血流量下降，严重者可引起血管内膜增生而发生狭窄，造成内瘘闭塞，进而导致AVG丧失功能。本例患者治疗结束拔针时，先使用无菌双层纱布折叠卷曲成长约3～4 cm、直径约1.5 cm的圆柱形纱布卷于皮肤穿刺点上方0.2～0.3 cm进行预压迫，拔针的同时用手指纵向按压15～20分钟，压力的大小应根据既能维持两端相近的搏动与震颤，又能控制出血来调整，压力过轻会导致穿刺点出血，压力过重会导致AVG的栓塞。为了不影响患者AVG侧肢体的屈伸功能，下机后用自制绑带固定，嘱抬高AVG侧肢体3O°，5～10分钟。拔针后若未能正确压迫针孔处的出血，应揭掉创可贴，消毒后再重新贴上创可贴。透析结束后24小时内，针孔处不能用清水洗，尤其不能淋浴。指导患者24小时后使用喜辽妥软膏涂擦。

3 小 结

患者为AVG植入术后，需长期血液透析治疗，体质较差，合并多种基础疾病，在医护人员的精心治疗和患者的积极配合下，目前病情稳定，无血管狭窄、闭塞、动脉瘤等并发症发生，AVG使用情况良好。规范的穿刺技术与透析护理会直接影响AVG的使用寿命和治疗效果，因此我科将开展更多更深入的实践与研究，以提高AVG植入患者的长期生存质量。