黄俊山教授运用阶梯递进法治疗失眠经验采撷

李璟怡 黄俊山

(1 福建中医药大学，福州，350122； 2 福建省中医药科学院，福州，350003； 3 福建省名中医黄俊山工作室，福州，350003； 4 福建省中医睡眠医学重点实验室，福州，350003)

失眠是以频繁而持续的入睡困难和(或)睡眠维持困难并导致睡眠感不满意为特征的睡眠障碍[1]。流行病学研究显示，中国内地成人有失眠症状者高达57%[2]。临床中，与高发病率不相称的是失眠患者的就诊率低、治疗率低、治愈率更低的“一高三低”的窘境。黄俊山教授出身于中医世家(第六代)，坚持中医临床40余年，能准确且灵活地运用中医理论与疗法处理临床复杂疑难病症。尤其在中医药防治失眠(不寐)方面，整理提出了“阴阳寤寐学说”，并在理论和实践方面不断丰富和完善，具有独到的学术经验和临床特色。黄俊山教授在坚持中医辨证论治的前提下，采用阶梯递进治疗失眠，临床屡获良效[3]，现从以下几方面进行报道。

1 建立良好医患关系，双方协同探析失眠成因

失眠是一种主观体验，患者尽管有合适的睡眠机会和睡眠环境，依然对睡眠时间和(或)质量感到不满足，影响日间社会功能[4]。临床上80%以上的患者反复诉说着痛苦无比，却很少去探究失眠成因及怎样才能摆脱失眠，并常常对他人的分析建议不认可。许多医者也缺乏耐心和方法与其交流，开点助眠药了事。而助眠药只能对症治标，对于慢性失眠必须探求成因才能治本清源。失眠的成因主要为心理(包括性格、情绪和认知行为不适当)、生理(疾病)和睡眠节律(生物钟)的异常三大类，除了生理疾病方面外，心理和节律方面的原因减轻或消除必须依靠患者认同并改进才能收获效果。因此，良好的医患协同是成因探析和认知行为疗法实施的前提条件。

临床发现失眠多伴有情绪的异常(焦虑、抑郁等)，二者互相影响，处理不当多形成恶性循环。对于失眠患者的诊治，情绪、心理不可忽视。中国的传统文化，使得民众一提到心理问题，特别是在门诊这个公共场合谈及心理，多数人颇为抵触。如何才能让患者打开“心结”，了解并接受失眠背后认知行为的异常，需要给予医患关系、就诊环境足够重视。好的医患关系，可以使患者依从性增加，医患成为战胜失眠的“盟友”，为治愈失眠夯实前期基础。

治疗失眠首先需要辨清是短期失眠(病程<3个月)还是慢性失眠(病程≥3个月)。当人们遇到来自内在或外在的干扰因素时，会出现失眠，待干扰因素消除，大部分人睡眠会恢复，这是短期失眠，属于正常现象。而有一些患者，虽然最初的干扰因素已消除，但对失眠的担忧与关注却作为一个成因保留下来，形成慢性失眠。

黄俊山教授接诊患者之初，在深入详细的问诊基础上，配合自制中医睡眠专科门诊病历填写，并辅以睡眠专科问卷调查，如：匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)、焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)等，与患者共同分析其失眠可能的病因。在收集病史资料的同时，构建起良好的医患关系。

2 纠正认知行为误区，正确对待失眠

临床就诊的失眠患者中，由认知误区引起或加重的占比很大。负性情绪如焦虑、抑郁等常与失眠构成恶性循环。本着治病求本的原则，睡眠的认知行为疗法因其有效性和持久性，被认为是失眠的首选治疗方法。

2.1 睡眠卫生教育 良好的睡眠卫生习惯，要落实到日常生活中。具体包括：1)睡眠环境：要安静、舒适，光线、温度适宜。2)日间：应提倡动起来，建议患者规律、适度的体育锻炼，昼精才能夜寐；宜戒除长时间卧床或小睡的不良习惯，午睡不宜超过半小时。3)睡前：忌咖啡、浓茶、大量饮水；避免过饥过饱；不宜兴奋，不宜为睡眠兴师动众。

2.2 中医特色认知行为疗法 失眠患者多存在影响睡眠的错误认知和/(或)行为，以及对失眠的非理性信念和态度。黄教授主张失眠者应“无为而治”，放下思想的包袱，“先睡心，后睡眼”。在治疗中充分考虑到中国传统文化、社会家庭环境和生活方式对患者的影响，认知行为治疗中巧妙加入中华文化及中医元素，具有鲜明的本土化优势。

案例举隅：患者，女，52岁。诉失眠3年，以入睡困难为主，甚则彻夜不眠。在交流过程中发现，患者原本性格外向，喜社交，儿子是她的骄傲，一聊到儿子就兴致高昂。但3年前，儿子结婚，患者对儿媳不满意，一直耿耿于怀。不久后儿子在未同其商量的情况下，弃医从商。短期内儿子的婚姻、工作状态的变化，让患者备感冷落，出现失眠，母子关系一度紧张。黄教授进一步交谈发现，患者有些传统观念根深蒂固，如“儿子是我生的，就该听我的”“医生是国家公职人员是正经工作，做生意不靠谱”“儿子从商，肯定是媳妇捣腾的”等，让思绪终日萦绕于此，导致情绪低落，郁郁寡欢，难以入眠。黄教授采用认知行为疗法，通过多次交谈，帮助患者认识并接受新观点：每个人都是一个独立的个体，母爱是渐行渐远的，其伟大之处在于放手让孩子成长。工作、家庭都是他自己的选择，儿孙自有儿孙福，经营好自己的生活，就是对孩子最大的爱等。同时嘱患者增加户外活动，恢复自己的社交圈，转移注意力，把人生的重心由儿子身上转移开来，辅以疏肝解郁、健脾和胃的中药。治疗月余，患者状态向好，不久后孙子出生，成为母子、婆媳关系的转机，喜胜忧，患者失眠痊愈。

2.3 鼓励睡眠伴侣参与治疗 失眠相较于其他功能异常，有其特殊性。多数成年人与配偶同床而眠，我们称之为睡眠伴侣。睡眠伴侣间作息规律、生活方式、睡眠习惯均会互相影响，且失眠又是典型的心身疾病，故睡眠伴侣的作用应予以关注[5]。睡眠伴侣的积极配合可提高失眠治疗效果。

3 改善症状，中药整体调节

辨证论治是中医的主体形式和特殊优势，疗效是中医发展的根本[3]。睡眠及睡中的异常症状是客观存在的，是困扰患者、影响睡眠的重要原因，而睡眠不佳带来日间各种心理状态异常或疲劳感的增加往往令患者更加痛苦，甚至对睡眠产生畏惧情绪，进一步加重失眠。中医药在改善症状方面有其独到的优势，黄俊山教授根据多年经验，自拟松郁安神方，经实验及临床证实，效果确切[6-8]。在失眠的辨证中，黄教授将失眠伴随症状按发生的时段归纳为三大类：睡觉前常见多虑、烦躁、口干、疼痛、瘙痒、咳嗽等；睡眠中以尿频、烘热、多梦、梦魇、汗出多见；觉醒后，包括白天出现神疲、困倦、乏力、头晕、头痛、头胀、烦躁、易怒等表现。在松郁安神方基础上，进行辨证加减施治。如患者因口干而不断喝水影响入睡，经辨证后阴亏津少的予以养阴生津的生地黄、麦冬；火热炽盛的加天花粉清热生津；睡中因尿频，多次起夜影响睡眠质量的，可根据伴随症状辨为膀胱湿热或肾阴亏虚或肾气不固等，随症加减治疗。对于失眠患者，情绪是我们需要关注的重点。治疗中可以常规配合稳定情绪的疏肝解郁类的药物，如香附、白芍、佛手、青皮、远志等。患者复诊时多诉服用中药后，全身的不适感减轻，睡眠明显好转。

在这一步，症状的改善对失眠的治疗作用不容小觑。减轻失眠患者不适症状的同时，使其对失眠恐惧感自然减少。

4 巩固成果，长治久安

睡眠是人的三大生理活动之一，占据了人一生中约三分之一的时间。要想与睡眠和平共处，拥有良好的睡眠质量，提高睡商的阈值是根本。这就需要正确认识睡眠意义，修身养性，增加情绪的稳定性。大道至简，顺其自然才是提高睡商、长治久安的必由之路[9]。

5 结语

睡眠学科是近些年来高速发展的一门新兴学科，这反映了大众对睡眠的日益重视及睡眠障碍潜在病患群体的庞大数量；失眠的治疗方法多种多样，映射出其病因的复杂性及治疗的艰难性。黄俊山教授的中医阶梯递进疗法是在望闻问切之后，从全局把控，逐层深入，为患者量身定制的中医特色诊疗方案，以期减少药物的不良反应，提高睡商阈值，达到最佳且长久的治疗效果，为中西医结合睡眠医学的发展做出新的贡献。