浅谈联合动脉切除的胰腺癌根治术的进展

贾 浪,朱世凯

贾浪,朱世凯,电子科技大学附属医院 四川省人民医院器官移植中心肝胆胰外科 四川省成都市 610072

0 引言

胰腺癌(pancreatic cancer,PC)是一种常见的恶性程度极高的消化系统肿瘤,预后极差,5年总的生存率不到8%,且其发病率呈逐年升高趋势[1].手术切除仍是PC的首选治疗策略.为达到患者长期生存的目的,R0切除是根治性手术唯一的重要标准[2].然而,局部进展期PC常侵犯周围血管,其围手术期的高风险和生存获益的不确定性,仍然是外科手术的一个挑战.目前,对于静脉受累行联合门静脉或肠系膜上静脉切除的PC根治术已成为国际共识[3,4].但对于动脉受累行联合动脉切除的PC根治术仍存在较大争议[5-7].近来,有大量的临床研究表明联合动脉切除的PC根治术可明显延长局部进展期PC患者的生存期[8-10].因此,本文就针对接受联合动脉切除PC根治术的局部进展期的PC患者的临床疗效作一述评,旨在探讨该术式是否有提高手术R0切除率,延长患者生存期,为该术式的今后广泛的临床运用提供可行性的依据.

1 联合动脉切除的PC切除术的进展与现状

局部进展期PC常累及肿瘤周围的血管,使得大多数患者失去手术根治的机会.经过人们几十年的不断探索和临床实践,联合门静脉或肠系膜上静脉切除的PC根治术当前已不是手术的禁忌.大量的临床数据也表明联合静脉的PC根治术后死亡率和发病率,以及患者的生存时间与标准PC根治术相当[11-13].近来,结合联合静脉切除的临床经验,很多学者也开始探讨联合动脉切除的PC切除术的可行性.1953年,Appleby[14]首次提出将动脉切除运用于腹部外科手术,主要用于联合切除腹腔干的远端胰腺切除术(distal panereatectomy,DP)和局部晚期胃癌全胃切除术.后来,Fortner[15]也提出将动脉切除应用到腹腔干和(或)肝总动脉受侵的局部进展期胰体尾癌患者.然而,与静脉切除相比,动脉切除运用于临界可切除PC仍有较大的争议.近年,联合腹腔动脉切除的胰腺远端切除术(改良Appleby术)很好地证明了动脉切除给局部进展期PC患者带来较大的获益[16].

1.1 延长患者生存时间 联合动脉切除可用于各种类型的PC切除术,包括胰十二肠切除术(pancreaticodudenectomy,PD)、DP、全胰腺切除术以及次全胰腺切除术等.有研究报道称动脉切除联合其他策略治疗PC可获得较好的疗效,在21 mo的中位随访期内约有62%的患者存活[17].然而,多个单中心数据显示联合动脉切除的PC患者的中位数生存时间在12-20 mo[18,19].一项含3002例回顾性研究显示行动脉重建的PD可以明显增加PC患者30 d死亡率[20].Bachellier等[7]分析接受联合动脉切除组的PC根治术(有计划且连续的26例)的PC患者的临床数据,结果显示动脉切除组术后1年和3年的生存率分别为65.9%和22.1%,而未行动脉切除组分别为50.5%和17.6%,两组患者1年和3年生存率相当.近来,Del Chiaro等[21]研究表明联合动脉切除的PC切除术患者的生存时间明显优于姑息性手术.鉴于上述的结论,联合动脉切除有利于改善PC患者的预后,延长患者生存时间.

1.2 增加术后并发症发生率 联合动脉切除的高围手术期并发症发生率及病死率是影响生存率的主要因素[22].围手术期主要并发症包括肝缺血、肝脓肿、胰漏、胃延迟排空以及腹泻等.2016年,一项纳入18个联合动脉切除的胰体尾切除术的临床研究数据的荟萃分析表明联合动脉切除患者的术后并发症发生率:胰瘘的发生率为31.31%,延迟胃排空为5.67%,再手术率为9.74%和术后腹泻发生率为37.10%[16].另一项纳入13项临床研究包含467例接受联合动脉切除的PDPC患者的系统性分析结果显示R0切除率达到66%,总的围手术期并发症发生率的中位数为52%[23].在众多的围手术期并发症中,发生率最高的应是由动脉狭窄或切除导致的肝脏供血障碍相关并发症如肝缺血、肝脓肿等,也是导致围手术期病死率高的重要原因[24].因此,如何选择合适的动脉重建成为手术中及术后安全性的重中之重,如何预防及处理并发症也是术后的一大难关.

2 计划性的联合动脉切除的PC切除术的要点

手术仍是当前治愈PC的最为重要手段.为了使更多PC患者获得R0切除的机会,联合动脉切除的PC根治术进入国内外学者的视野之中.但是,多数学者提出不建议常规实施联合动脉切除的胰腺切除术,而只应考虑作为治疗的潜在好处大于姑息治疗的患者的一个潜在的选项[21].近年来,有研究表明切除受侵犯动脉是影响PC术后生存率的独立影响因素[7].然而,近些年的临床数据表明联合动脉切除的胰腺切除术患者的生存获益不佳,这可能与无计划性的动脉切除、较低的R0切除率及较早的远处转移有关[22].因此,有计划地精心选择适合动脉切除的患者,争取做到根治性R0切除,这降为提高PC的总体生存率会大有裨益.

肝总动脉或胃十二指肠动脉(gastroduodenal artery,GDA)根部、肠系膜上动脉(superior mesenteric artery,SMA)、或腹腔干(celiac,CA)受侵犯通常被认为是PC手术切除的禁忌,主要原因在于患者存在较高的发病率和死亡率的风险以及预后不良.然而,新辅助治疗可增加疑有动脉侵犯的PC患者的手术机会[25].

鉴于该术式的复杂性和特异性,计划性的联合动脉切除(SMA除外)PD须经多学科诊疗组讨论.2019年,法国关于PC血管切除的专家共识提出,可精选那些肿瘤较为稳定或新辅助治疗后有效的PC患者,施行计划性的联合动脉切除(除SMA外)胰十二指肠切除术,但这也取决于肿瘤的位置和动脉的侵犯类型:当累及在肿瘤周围的肝右动脉分支,建议在整体切除前行术前栓塞;当累及肝右动脉至全肝的部分,新辅助治疗后的肿瘤切除应包含动脉重建(如必要时可使用人工血管或移植血管);当累及侵犯肝总动脉的部分节段或GDA根部,可选择新辅助治疗后肿瘤切除与动脉重建[5].而对于SMA受侵者,推荐先行新辅助治疗,再针对肿瘤较为稳定或新辅助治疗后有效者,行剖腹探查和受侵动脉周围组织活检;如冰冻切片为阳性者,则不推荐行联合动脉切除的PD.

当PC侵犯腹腔干或肝总动脉时,建议先行新辅助治疗;再针对肿瘤较为稳定或新辅助治疗后有效者,先行CA分支介入栓塞后,再行联合腹腔干切除而无动脉重建的远端胰腺切除术.Amano等[25]对13例累及腹腔动脉干和(或)肝总动脉的局部进展期PC患者,先给予新辅助治疗(吉西他滨+爱斯万+外照射)后,再行联合动脉切除的PC切除术,结果显示术后并发症发生率为62%,病死率为0,R0切除率达92%,术后1年生存率达92%,术后病理提示50%的患者无腹腔动脉干的侵犯且38%的患者出现癌细胞坏死现象.因此,对于累及动脉的局部晚期PC患者,我们要有选择、有计划性的进行手术,对降低围手术期并发症发生率及病死率具有重要作用.

3 动脉切除所带来的困难与挑战

局部进展期PC常侵犯周围重要动脉,动脉切除可能会面临血管重建的问题,以保证足够的脏器灌注.肝脏灌注不足可导致肝脏缺血、坏死及感染,以及胆管相关并发症发生.当胰头肿瘤侵犯肝固有动脉,或侵犯肝总动脉但未侵犯腹腔干及左右肝动脉起始部,或侵犯肠系膜上动脉但未超过180°时,选择动脉切除后可考虑使用胃十二指肠动脉进行替代重建[26].然而,有学者反对这种动脉重建的术式,并指出PC是利用胃十二指肠动脉替代重建的禁忌症,其理由是该术式可能导致极高的淋巴转移或直接浸润的发生率[27].胰头癌也常常侵犯肝左右动脉,若仅侵犯肝右或者肝左动脉时,可考虑行动脉切除术而不重建,但是可能增加围手术期并发症如肝脓肿、肝缺血等[28].当然,也有学者提出胰头癌侵犯肝右或者肝左动脉时,可考虑使用胃左动脉作为替代动脉来保证肝脏血供[29].当胰体尾部肿瘤侵犯肝总动脉,或侵犯腹腔干未超过180°,或侵犯腹腔干超过180°但未侵犯腹主动脉根部距离切缘至少5 mm,可行联合腹腔干切除的胰体尾切除术(DP-CAR),以期达到R0切除和使患者获益的目的[30].Nakamura等[31]研究表明接受联合腹腔干切除的DP的局部进展期PC患者,可获得较长的总体生存时间.此外,肝脏变异动脉的存在如肝右动脉起源于SMA,也使得部分不可切除的局部进展期PC患者获得手术治疗的机会.不管变异动脉是附属动脉还是替代动脉,在切除动脉后肝脏血供可由变异动脉提供,使得肝脏缺血情况得以改善[32].

4 展望

尽管目前大家对动脉切除的PC根治术存在较大的争议,但是笔者认为既然对于部分患者而言联合动脉切除可以达到R0切除的目的,重建血管已不是手术难题,那么我们就可以在现有的技术条件下尽可能行联合动脉切除的PC根治术,以期提高局部进展期PC患者的生存时间,使患者获益.目前,联合动脉切除的PC根治术已不是手术的绝对禁忌,但现有的临床研究均为小样本、单中心研究,仍需要大样本、多中心的RCT研究的证实.对于精选过的局部进展期PC患者,为了达到根治性R0切除可考虑联合动脉切除重建,但在术前的预处理和术后并发症的预防等方面仍需进一步研究.

5 结论

联合动脉切除的PC根治术已不是手术的绝对禁忌.对于精选过的局部进展期PC患者,为了达到根治性R0切除而联合动脉切除重建者,可获得较为良好的临床疗效.此外,新辅助治疗能够增加疑有动脉侵犯PC患者的手术机会.