如何构筑医保基金风险防控体系

崔凯

摘要：医疗保险基金属于广大参与保险人员的救命钱，对医疗保险基金建立完善的风险防控体系，保障医疗保险基金稳定有序的应用，同时也做好相应的风险基金管理，是对广大人民进行生命健康保障，促进社会和谐发展与进步的重要内容。而在医保基金风险防控体系构建的过程中最重要的是针对医保基金管理过程中的各类风险进行有效识别和衡量，从而做到早发现早防范的效果和作用。这就需要相应的大数据挖掘技术，通过数据挖掘算法建立风险防控模型库和方法库，从而针对医保基金风险管理过程中的政策风险运营风险供需矛盾风险等多项风险问题进行有效防控，是实现医保基金风险管控的重要措施。

关键词：医保基金;风险防控;数据挖掘;数据准备

中图分类号：R197.1   文献标识码：A   文章编号：1672-9129（2020）16-0138-01

1 医院医保基金风险防控体系现状

现阶段医院的医保基金防控体系对于数据的管理已经具有了一定的成果并在风险防控的过程中发挥了作用，因此医院的医保基金风险防控管理机制已经初步形成。而近几年来随着大数据、互联网+、云计算以及云存储等相关技术的广泛应用，在医院医保基金风险防控数据挖掘与建设的过程中，基础数据的标准化采集逐渐深入，它以控制环境、风险评估、控制活动、信息共享与沟通、监督等5大系统为主要要素共同组成了现阶段的医保基金风险防控数据支撑。然而现阶段的医保基金风险防控在数据准备方面也仍然存在着众多的不足：

1.1首先就表现在数据的抽取转换和加载及ETL过程较为复杂，在应用的过程中需要采用维护性交叉的脚本得以实现可用性不足，难于得到充分的理解和应用。而且现阶段的ETL只能处理单一类型的Oracle数据源，这就需要程序员有较高的数据管理水平，而且在应用的过程中相应的程序也较难修改与维护，因此一旦ETL环节出现差错，就会导致数据分析来源出现错误。

1.2表现在数据的清洁度不够，现阶段在进行医疗基金风险防控管理的过程中我所有的数据来源都是通过SQL函数获得，该方法在数据存储的过程中具有一定的局限性，使得數据的清洁度和一致性不能得到预期的效果。而如果在数据获取过程中出现空缺职责采用不处理或者简单方式填充的方法，这就会导致数据的质量显著下降。

1.3在元数据管理的过程中由于使用的是纯脚本进行数据抽取转换和装载，而且在相应的元数据保存的过程中也采用的是平面文档的方式，这就使得元数据难以得到更充分的表示和存储，在数据一致性的维护方面具有较大的困难。

1.4在医保基金和相关数据获取的过程中都是通过外不上网直接获取，而原有的处理方式是通过专人定时手工录入数据，这些方法都表现出了实效性不够强，还会耗费大量的人力物力，降低了数据准备的效率。

2 基于数据准备技术开展医保基金风险防控

数据准备技术是将知识发现与数据挖掘技术进行有效融合，通过对目标数据进行挖掘分析与处理，达到对数据进行管理，从而挖掘风险因素针对性的进行医保基金风险防范，而基于数据准备技术进行医保基金风险防控的过程中主要通过ETL技术数据清洁技术元数据管理技术等实现。

2.1通过ETL过程实现数据仓库的决策分析。结合上述研究表明一就是对数据进行抽取转换转载的一个过程，在数据抽取阶段可以通过对数据库系统多个元数据进行抽取，以所在关系型数据库平面文件或者网页半结构数据中都可以抽取相应的数据，此外还能够对信息管理系统产生的数据文件进行数据抽取而转换成统一的格式。在转换的过程中则按照一系列的转换规则和转换函数，结合业务目标和技术需求进行数据转换，转换的内容包括数据属性、业务代码、转换代理生成、数据的过滤、排序、合并、集合、行列转换等等。最后在转载阶段将所生成的数据存量和增量装载到目标数据仓库。结合装载方式的不同相应的目标数据的组织形式也各不相同。

2.2应用数据清洁技术保证数据的有效性。通过ETL过程所形成的数据库是从多个数据源中转换装载的，而且这些数据还在不断的更新，因此有可能含有大量的“脏数据”。而所获取的数据是为医保基金的风险防控提供决策支持的，因此我们在数据获取时应充分保证所用数据的准确性、有效性，防止数据错误非常关键，就需要对数据进行清洁，对于对重复的、缺失的、容易导致错误的数据进行清洁，这些数据长期存在就会影响到数据库内数据的一致性以及数据规模，而基于数据清洁技术则有效提升了数据质量。而在具体操作的过程中，首先，在数据录入环节就会做到对数据情节的控制，通过建立良好的数据库模式设计和数据录入应用程序，可以针对“脏数据”在录入时进行有效排除，其次，在数据库设计的过程中通过融入数据清洁程序也能够有效的提高数据库模式对于数据的约束程度，这两者共同作用保障所获取的数据拥有较高的质量。

2.3元数据处理。在完成了数据库建立以后最后就是针对数据进行管理，即面向医保基金的管理目标特定应用，对元数据进行管理描述数据的属性，从而转换为计算机可理解的信息。而在元数据处理的过程中其数据又分为业务元数据、技术元数据以及过程处理元数据，首先通过业务元数据微医保基金风险防控相应的报表工具前端用户进行数据分析，然后从技术角度对数据进行描述，例如数据类型、数据长度、数据概况，最后在过程处理元数据的阶段，对数据进行转换，观察被加载拒绝接受的相关数据记录，最终获得元数据的处理结果。

3 结语

医保基金从投资到该付的技术流动中，所参与到的主体较多而且一个主题行为各异，因此在进行医保基金风险防控与管理的过程中其技术较为复杂。结合现阶段信息技术的进步以及电子化经济环境的不断发展，使得医疗保险基金的风险因素更多。我们应该建立医保基金风险防范的体系，对风险因素进行全面分析，从而制定出针对性的防控手段。因此应进一步发挥出数据准备技术在医保基金风险防控体系中的应用价值和作用，全面提升医保基金的风险防控效果。

参考文献：

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